Çocuk Hastalıkları

---> Çocuk Hastalıkları

Romatizmal ateş rehberi soru cevap


AKUT ROMATİZMAL ATEŞ TEDAVİ VE KORUNMA REHBERİ



ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR?



Eklemlerde gezici nitelikte ağrı, şişlik, kızarıklık ve sıcaklık; kalpte kapak harabiyeti, kalp yetersizliği; kol, bacak ve yüzde çeşitli (tik gibi) istemsiz hareketler, deride dalga, dalga kızarıklık;deri altında nohut gibi şişlikler yapabilen bir hastalıktır. Diğer etkilerinin önemsiz ve geçici olmasına karşın, kalp kapaklardaki etkisi en tehlikelisidir ve ömür boyu kalıcı olabilen arızalar bırakabilir.



ROMATİZMAL ATEŞİN SEBEBİ NEDİR?



Boğazda üreyen Beta Hemolitik Streptokok denen ve boğazda anjine sebep olan bakteriler romatizmal ateş yapabilir. Ancak boğazında bu bakteri üreyen herkes romatizmal ateşe yakalanmaz. Kişiden kişiye değişebilen bazı bünyesel özellikler de hastalığın gelişmesinde rol oynar. Bazı kişiler hasta olmadıkları halde taşıyıcı olarak boğazlarında streptokok bulundurabilirler.



ROMATİZMAL ATEŞ BULAŞICI MIDIR ?



Hayır, değildir. Fakat romatizmal ateşe yol açan bakteriler bulaşıcıdır.



ROMATİZMAL ATEŞ İRSİ MİDİR ?



Tam olarak bilinmiyor. Fakat bazı ailelerde daha sık görülebilmektedir.



KİMLER ROMATİZMAL ATEŞE YAKALANIRLAR ?



Daha çok 5-15 yaş arası çocuklar buna yakalanır. Bu yaşlar dışında oldukça nadir görülür. Daha önce romatizma geçiren çocuklar 15 yaş üzerinde de tekrar yakalanabilirler.



HER ROMATİZMAL ATEŞ MUTLAKA KALP ROMATİZMASI DA YAPAR MI ?



Hayır, romatizmal ateş sadece eklemleri tutabildiği gibi, kalbi de tutabilir. Veya ilk defa sadece eklemleri tutmuş bile olsa, tekrarlarsa kalbi de etkileyebilir. Bu nedenle hastalığın tekrarlamasının önlenmesi, tedavi edilmesinden çok daha kolay, çok daha zahmetsizdir.



ROMATİZMAL ATEŞE BİRDEN FAZLA KEZ YAKALANILABİLİR Mİ?



Evet, hatta bir kez yakalananın tekrar yakalanma şansı, hiç yakalanmayanlara göre oldukça fazladır. Bu nedenle bu hastaların mutlaka tekrarlama riskinden korunması gerekir.



KALP ROMATİZMASI NEDİR?



Romatizmanın kalp ve kapakçıklarda oluşturduğu hasara bağlı, kapakçıklarda ve kalpte görülen işlev bozukluğudur.



ROMATİZMAL ATEŞ GEÇİREN BİR ÇOCUKTA ROMATİZMANIN TEKRARI TEHLİKELİ MİDİR?



Evet, tehlikelidir. Çünkü romatizmanın her tekrarı, kalbin kapakçıklarında giderek daha fazla hasar yapar ve ameliyatla kapakların değişmesi bile gerekebilir. Bu hem pahalı, hem de sıkıntılı bir ameliyattır. En iyi suni kapak bile hiçbir zaman insanın kendi kapağı kadar iyi çalışmayabilir. Bu nedenle en iyisi; erken tanı, iyi tedavi ve tekrarlarının önlenmesidir.



ROMATİZMAL ATEŞ TEKRARINDAN NASIL KORUNULABİLİR?



1. 1. Penisilin iğneleri 3 haftada bir muntazam olarak yaptırılmalıdır.

2. 2. Boğaz iltihabı bulguları varsa hasta hemen bir çocuk doktoruna götürülmeli ve iltihab tedavi ettirilmelidir.

3. 3. Romatizmanın tekrarına ait bulgular varsa hemen polikliniğimize başvurulmalıdır.

4. 4. Polikliğinimizce yapılan kontroller kesinlikle aksatılmamalıdır.



HANGİ BELİRTİLER ROMATİZMANIN TEKRARLADIĞINI GÖSTERİR?



Ateş ve boğaz ağrısını izleyerek, eklemlerde ağrı, şişlik, kızarıklık, halsizlik, çabuk yorulma, nefes darlığı ve çarpıntı gibi bulgular görülebilir. Daha önce romatizma geçirmiş bir hastada bunların yalnız biri bile görüldüğünde romatizmanın tekrarlama olasılığı araştırılmalıdır.



TEDAVİDE ÖNEMLİ NOKTALAR



YATAK İSTİRAHATİ: Hasta ve yorgun olan kalbin istirahat ile işi azaltılarak daha çabuk ve hasarsız iyileşmesine olanak sağlanır. Hastalığın başlangıcında çocuk, yemek ve tuvalet ihtiyaçlarını bile yatağında karşılamalı, veya tuvalete taşınmalıdır. Hastalık iyileştikçe, doktorunuzun önerilerine göre yavaş yavaş normal günlük hareketlere dönülebilir. Yatak istirahati sırasında, nefes darlığı varsa, hastanın başının ve sırtının altına yastıklar konmalıdır. Önerilenden daha uzun istirahat de sakıncalıdır.



UZUN ETKİLİ PENİSİLİNLER: Romatizmal ateşe sebep olan bakterilerin boğazda üremesini engelleyerek romatizmal ateşin tekrarlamasını önler. Bazen 4 haftada bir yapılabileceği de söylenmesine karşın, 3 haftada bir yaptırmak daha iyidir. Çünkü 4. hafta içinde ilacın kandaki düzeyi çok azaldığından koruma etkisi de azalmaktadır. Bu nedenle işi şansa bırakmamak için uzun etkili penisilini 3 haftada bir yaptırmak daha garantili korunma sağlar.



DİKKAT: Penisilin yaptırdıktan sonra deride kızarıklık, kırmızı döküntüler, kaşıntı, şişme, nefes almada güçlük, şuur değişiklikleri gibi bulgular oluşursa hemen en yakın sağlık kuruluşuna gidilmelidir. Hatta depo penisilini bir sağlık kuruluşunda yaptırıp bir süre beklemek daha da iyi bir öneridir.



ASPİRİN: Sadece eklemleri tutan romatizmal ateşin en etkili ilacıdır. Aspirin, eski bir ilaç olmasına karşın halen bir çok hastalık için vazgeçilmez niteliktedir. Bununla birlikte kullanımında dikkat edilmesi, yan etkilerinin bilinmesi ve dikkatli olunması gerekmektedir. Mideyi tahriş edip, midede ağrı, yanma, ekşime yapabilir. Bu nedenle tok karna alınması daha uygundur. Yine de şikayete yol açarsa, gerektiğinde süt veya antasid (Talcid, Mucain ve benzerleri) gibi mideyi koruyucu ilaçlarla da alınabilir.



DİKKAT !.. Kulak çınlaması, bulantı, kusma, baş ağrısı, vücutta yer yer morluklar oluşması, siyah renkte kaka yapma ve burun kanaması gibi herhangi bir yerden kanama görülmesi halinde ilaç kesilip doktora gidilmelidir. Aspirin kullanıldığı sırada SU çiçeği çıkarılması veya su çiçeği çıkaran biri ile temas halinde ilaç hemen kesilmeli ve doktora haber verilmelidir.



KORTİZON: Kalp romatizmasının en etkili ilacıdır. İlaç alınırken yüzde şişme, kilo alma, iştahta artma, deride çatlama, vücutta kıllanma artışı görülebilir. Bu tip etkiler ilaç kesilince kaybolmaktadır. Ayrıca kortizon, vücutta tuz ve su tutulmasına yol açtığından tansiyonun yükselmesine sebep olabilir. Bunu önlemek için kortizon alınması sırasında mümkün olduğunca az tuz alınmalıdır. ( Kortizon tamamen kesildikten sonra normal tuzlu yenilebilir.) Midede ağrı, yanma, ekşime yapabileceğinden tok karna veya iki öğün arasında alınmalıdır. Kortizon birden kesilmemelidir. Kesileceği zaman, doktorunuzun önerisine göre azaltılarak kesilmelidir. Ani kesilmeler zararlıdır.



KALBİN BAKTERİLERDEN KORUNMASI:



Kalp romatizması geçirmiş olanlarda endokardit yani kalp içi zarı iltihabı görülme olasılığı fazladır. Bundan korunmak için size polikliniğimizden verilecek olan Enfektif endokardit korunma rehberi’ndeki önerilere de mutlaka uyulması gerekmektedir.

---> Çocuk Hastalıkları

respiratuar sinsisyal virus hastalığı RSV




Respiratuvar sinsitiyal virüs (RSV) iki yaşına kadar hemen hemen tüm çocukları enfekte eden çok yaygın ve bulaşıcı bir virüstür. RSV bebeklerde bronşiyolit ve zatürre gibi yaşamı tehdit eden şiddetli solunum yolu enfeksiyonlarına yol açar. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde ciddi salgınlar yapar. Yüksek riskli bebeklerde (prematüre bebekler, kalp, akciğer sorunlu ve bağışıklığı baskılanmış olan çocuklar) önemli oranda morbidite ve mortaliteye yol açar.

Ayrıca bebeklikte geçirilen RSV ileri yıllarda reaktif hava yolu hastalığı (RAD- reaktive airway disease) gelişimine yol açabilir. Halen şiddetli RSV enfeksiyonunun etkili ilaç tedavisi olmayıp, enfeksiyon kontrolü ve önleme en etkili seçenekler olarak görülmektedir.

İlk olarak 1956 yılında üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren bir şempanzeden izole edilmiştir.

RSV çok bulaşıcı olup insandan insana temas ya da kirlenmiş eşyalarla bulaşır. Damlacık yoluyla bulaşma oldukça kısıtlıdır. Çünkü virüs aerosol içinde inaktive olmaktadır. Kuluçka süresi birkaç gün ile bir haftadır. Viral çoğalma bebeklerde ve bağışıklığı yetersiz kişilerde oldukça fazla ve uzun olup hastaneye yatırılmış bebeklerin virüsü 21 gün boyunca yaydığı gösterilmiştir. Sekretuvar ve serum antikorları koruyucu olup, internal viral proteine karşı hücresel immün yanıt enfeksiyonun sonlanmasını sağlar. İmmün yanıt humoral ve hücresel olmakla beraber doğal bağışıklık yetersiz olup reenfeksiyon sıktır.

Ilık iklimlerde kış mevsiminde tropikal iklimde yağmurlu dönemlerde enfeksiyon sık görülür. Bebeklerin yarısı kış aylarında RSV ile enfekte olur. İki yaşına kadar hemen her çocuk enfeksiyona yakalanarak 24 aya dek %95 kanında antikor (+) olur.

RSV’li bebeklerin %2’sinin hastaneye yatırmak gerekir. Bunların beşte biri solunum desteğine gereksinim duyar. Yüzde 1.5’i ölür. Dereli ve arkadaşları iki ay ve iki yaş arası 65 akut bronşiyolitli hastaneye yatan çocukta ve altı ay - sekiz yaş arası üst solunum yolu enfeksiyonlu 35 çocukta RSV seropozitifliğini araştırmışlar ve birinci grupta %29.2, ikinci grupta %11.4 olarak bulmuşlardır.

Altı ayın altındaki çocuklarda şiddetli enfeksiyon için risk etmenleri vardır: Bunlar; prematüre doğum, immün yetmezlik ve kalp-akciğer hastalıklardır. Düşük sosyoekonomik durum daha yüksek atak oranına neden olur .

Tanı
Başlıca laboratuvar yöntemi respiratuvar sekresyonda virüsün saptanmasına dayanır. Bu testler bebeklerde erişkinlere göre daha duyarlıdır. Çünkü bebeklerde virüs saçılması daha uzun ve yoğundur.

Klinik Belirtiler RSV enfeksiyonu çocukluk çağında en sık burun akıntısı, öksürük ve ateş ile karakterize üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde görülür. Virüs aynı zamanda krup, orta kulakiltihabı, bronşiyolit ve zatürreye yol açar. Bronşiyolit ve zatürre olgularında hastaneye yatış en sıktır .

Radyografide havalanma fazlalığı, diffüz interstisiyel tutulum, peribronşial kalınlaşma ve kendiliğinden düzelen segmental atelektazi görülür .

Tedavi
Tam bir tedavisi olmayıp destekleyici tedavi uygulanır.

---> Çocuk Hastalıkları

raşitizm



Raşitizm (Rikets / kemik zayıflığı) nedir?
Raşitizm kemiklerde kalsiyum depolanmasının yetersiz olmasına bağlı olarak ortaya çıkan şekil bozukluklarına verilen genel addır. Nedenleri çeşitlidir. Her yaşta görülebilir. En sık olarak görülen, dolayışıyla raşitizm denilince ilk akla gelen D vitamini eksikliğine bağlı olarak süt çocukluğu döneminde gelişen raşitizmdir.

D vitamini eksikliği neden olur?
D vitamini diğer vitaminlerin çoğundan farklı olarak besinlerle alınmasının yanında güneş ışığının yardımı ile ciltte yapılır. Ciltte yapılan bu D vitamini vücudun gereksinimini karşılayan temel kaynaktır. Besinlerle alınan ya da ciltte yapılan vitamin D karaciğerde ve böbreklerde bir dizi işlemden geçerek etki gücü en yüksek olan D vitamini şekline dönüşür. D vitamini eksikliği de bu aşamalardan herhangi birindeki bir soruna bağlı olarak gelişebilir; Güneş ışığına yeterince maruz kalmamak, D vitamini ve kalsiyumdan zengin besinler almamak, barsaklardan emilim bozukluğu, karaciğer ya da böbrek yetersizliği gibi. Bunlara ek olarak, uzun süreli olarak kullanılan bazı ilaçlar da D vitamini metabolizmasını etkileyerek raşitizme yol açabilir. Epilepsi (sara hastalığı) tedavisinde kullanılan difenilhidantoin (epdantoin) ve fenobarbital (luminal) bu ilaçlar arasında yer alır.

Vitamin D hangi besinlerde bulunur?
Eğer besinler özel olarak D vitamininden zenginleştirilmemişse, genellikle sıradan bir beslenme günlük gereksinimi karşılamaya yetmez. Bunun istisnası balık ürünleri özellikle balık yağıdır.


Anne sütünde yeterince D vitamini var mıdır?
Anne sütündeki D vitamini miktarı 12-60 IU civarındadır. Bu miktar günlük D vitamini ihtiyacı olarak saptanan 400 IU’e kıyasla azdır. Anne sütündeki D vitamininin daha kolay emildiği, dolayısıyla daha etkin olduğu ileri sürülse de, bugün anne sütünün tek başına süt çocuğunun D vitamini gereksinimini karşılamayacağına inanılmaktadır. Bu durum özellikle annede D vitamini eksikliği varsa daha büyük önem taşır. Ana rahminde fötusun D vitamin ihtiyacı annenin depolarından karşılanır. Fötus doğumdan sonra kendini bir süre idare edebilecek kadar D vitaminini de çeşitli dokularında depolar. Eğer annede D vitamini depoları yeterli değilse bebek ya D vitamini eksik olarak, ya da yetersiz D vitamini depolamış olarak doğar. Bu durum da doğumdan sonra yeterli D vitamini alınmaz ya da yeterince güneş ışığına maruz kalınmazsa D vitamini eksikliğine bağlı raşitizmin oluşmasını kolaylaştırır.


Raşitizmin belirtileri nelerdir?
Raşitizmin belirtileri yaşa göre değişir. En sık görüldüğü dönem olan ilk yaş içerisindeki belirtiler kandaki kalsiyum ve fosfor düzeylerinin düşüklüğüne bağlıdır. Bu belirtiler; sebebi izah edilemeyen huzursuzluk gibi müphem belirtilerden havale geçirmeye kadar değişir. Raşitizmli bebeklerin kasları gevşek ve güçsüzdür. Bu nedenle geç oturur, geç emekler ve geç yürürler. Buna karşın zeka gelişimleri bu durumdan etkilenmez. Nedeni bilinmeyen ve hastalıkla ilişkisi kesin olarak gösterilmemiş ama anneler tarafından sıkça söylenen bir belirti de baş terlemesidir.


Raşitizmin diğer belirtileri ise kemiklerde kalsiyum birikiminin yetersizliğine bağlıdır. Bıngıldak yaşa göre büyüktür ve kapanması gecikir. El ve ayak bilekleri geniştir. Kaburgaların üzerinde tespih tanesi gibi şişkinlikler fark edilebilir. Göğüs kafesinin alt kısmında oluk benzeri bir çökme oluşabilir. Diş çıkması gecikir. Raşitizmli çocukların alınları geniş ve belirgin, karınları ise şiş gözükür. Eğer hastalık tedavi edilmezse büyüme yavaşlar ve bir süre sonra çocuk boyca yaşıtlarına göre geri kalır. Çocuk yürümeye başladıktan sonraki en önemli bulgu bacaklardaki eğriliktir (O ya da V bacak).

Bu belirtilerin önemli bir kısmı raşitizme özgü değildir. Bununla beraber bu belirtilerin bir kaçı bir araya gelirse raşitizm bulunup bulunmadığına ilişkin tetkiklerin yapılması gereklidir.

Raşitizmin vitamin D eksikliği dışında ortaya çıkması mümkün müdür?
Evet. Raşitizm nadir de olsa başka durumlarda da ortaya çıkabilir. Bu durumlar ya böbrek hastalıklarına ya da doğuştan beri bulunup belirtilerini daha geç dönemde veren genetik/ailevi bozukluklara bağlıdırlar. Bu hastalıkların sonuçları ve tedavisi her birine özgü olduğu için, vitamin D eksikliğine bağlı raşitizmden ayırt edilmesi önemlidir.


Raşitizm nasıl teşhis edilir?
Çoğunlukla klinik bulgular teşhis için yeterli olmakla beraber kesin teşhis için ya kemik filmi çekilmesi ve/veya kan tahlili ile kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz düzeylerinin ölçülmesi gerekli olacaktır.


Raşitizmin tedavisi zor mudur?
Raşitizmin tedavisi oldukça kolaydır. Tedavinin esası eksikliğin giderilip, depoları doldurmaya yetecek D vitamininin verilmesinden ibarettir. Tedavi çok nadir durumlar dışında ağız yolu ile verilir. D vitamini her gün günlük ihtiyacın 5-20 misli dozda (2000-8000 IU/gün) ve iki ila üç ay süre ile verilir. Bir başka tedavi yolu da yüksek doz D vitamininin (600 000 IU) bir defada ağızdan verilmesidir. Her iki tedavinin de kendine özgü avantaj ve dezavantajları olup, hangi tedavinin seçileceği kararı hekim tarafından verilmelidir. Eğer kalsiyum eksikliğine bağlı belirtiler ağırsa ve kalsiyum düzeyleri düşükse tedaviye ağız yolu ile kalsiyum verilmesi de eklenir.


Raşitizm tedavisinin riskli yanları var mı dır?
D vitamini eğer gereğinden uzun veya fazla dozda kullanıldığı takdirde D vitamini zehirlenmesi denilen, böbrek yetmezliği ve ölüme kadar gidebilecek bir hastalığa yol açabilir. Bu nedenle D vitamini tedavisinin hekim kontrolünde uygulanması gereklidir.


Raşitizmden korunulabilir mi?
Evet. Raşitizmden korunmanın temel koşulu gebe ve emzikli annelerle çocukların yeterince güneş ışığına maruz kalmalarının sağlanmasıdır. D vitamini yapımını sağlayan ultraviyole ışını pencere c******* geçmez. Bu nedenle arzu edilen yararın sağlanabilmesi için güneş ışığına direkt olarak maruz kalınması gereklidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir çalışmada sadece bez bağlı olarak haftada 10 dakika, baş, yüz, el ve ayaklar açık olarak haftada 2 saat güneş ışığında bulunmanın korunmak için yeterli olduğu gösterilmiştir. Bununla beraber, biz bu sürenin yarı çıplak olarak günde 10 dakikadan, giysili olarak günde 30 dakikadan daha fazla olması gerektiğine inanmaktayız. Annelerin bebeklerin en önemli D vitamini kaynağı olduğu akılda tutulmalı ve gebe ya da emzikli kadınlar da benzer şekilde güneş ışığına maruz kalmaya çalışmalıdırlar. Bu durum dini inanışlar nedeni ile kadınların örtündüğü ülkemizde çok daha önemlidir.


Yukarıdaki korunma tedbirlerine ek olarak, ağız yolu ile D vitamini verilmesi ile de korunma mümkündür. Annelerde D vitamin eksikliği riski de göz önünde tutularak, anne sütü alan tüm çocuklara günde 400 IU D vitamini verilmelidir. Hazır mama ile beşlenen çocuklarda bu mamalar yeterince D vitamini içerdiği için böyle bir uygulamaya gerek yoktur. D vitamini verilmesi anne sütü kesildikten sonra da devam etmeli ve en az 1 yıl süre ile uygulanmalıdır. Bu noktada, anne sütünün ilk dört ile altı ay içerisinde D vitamin içeriği dışında çocuğun büyüme ve gelişmesi için tek başına yeterli olduğunu hatırlamak, diğer yararları göz önünde tutulduğunda anne sütünün bebek için en iyi besin olduğunu bir kez daha vurgulamak yararlı olacaktır.

Diğer bir önemli korunma yolu da, en sık tüketilen besinlerin, daha hazırlanma aşamasındayken D vitamini yönünden zenginleştirilmesidir. Bati ülkelerinde 1930’lu yıllardan beri sürdürülen bu uygulama bir miktar başlangıç yatırımı gerektirse de kolay ve ucuz bir yöntemdir. Sadece süt ve ekmeğin D vitamini yönünden zenginleştirilmesi yalnız raşitizmin değil, ileri yaşlarda D vitamini eksikliği sonucu artan kemik erimesi (osteoporoz) ve buna bağlı kırık riskinin de azalmasına hizmet edecektir.

D vitamini ile ilgili yanlış inanışlar var mıdır?
Başlangıçta da söz edildiği gibi D vitamini eksikliğinde diş çıkması gecikebilir. Bu nedenle dişlerini çıkarmakta geciken tüm çocuklarda D vitamini verilmesinin yararı olduğu inanışı yaygındır. “Diş iğnesi” adı ile hekim önerisi dışında kullanılan yüksek doz D vitamini enjeksiyonları yukarıda belirtildiği gibi D vitamini zehirlenmesinin ciddi sonuçlarına neden olabilir. Diş çıkmasında gecikmenin çok değişik nedenleri olabilir. D vitamini eksikliği bunlardan sadece biridir. Altta yatan esas neden bilinmeden diş çıkması geciken her çocuğa yüksek doz D vitamin verilmesi yanlıştır

KAYNAK:

Prof. Dr. Şükrü Hatun, Kocaeli Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı - Endokrinoloji ve Diyabet Bilim Dalı
Doç.Dr. Ali Süha Çalıkoğlu, North Caroline Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Bölümü

---> Çocuk Hastalıkları

Serebral palsy spastik çocuk


Serebral Palsi belirtileri, Türkiye’de ve Dünya’da durum

Beynin hareket merkezlerini kontrol eden hücrelerinin zarar görmesi sonucunda, kas ve sinir sisteminde oluşan hasarlar vücut bozukluklarına neden oluyor...


(Habersaglık-Istanbul) Kamuoyunda "Spastik" olarak bilinen Serebral Palsi (SP), beynin özellikle hareket merkezlerini kontrol eden hücrelerinin zarar görmesi sonucunda, kas ve sinir sisteminde oluşan sorunların genel adıdır.
Büyük bölümü normal zekaya sahip olmasına rağmen SP'li hastalarda kas ve sinir sistemlerinde bulunan engelleri nedeniyle vücut bozuklukları görülmektedir.

Ne Kadar Yaygındır?

Amerika’da yaklaşık 700.000 kişi, Türkiye’de 150.000 kişi SP hastasıdır. Bu rakamın yaklaşık üçte birini 21 yaşın altındaki çocuklar oluşturmaktadır. Her yıl Amerika’da 5.000, Türkiye’de ise 16.000 bebek, SP sendromu ile dünyaya gelmektedir.

Serebral Palsi’nin Nedenleri Nelerdir?

SP'li hastaların %90'ı hamilelikte, doğum sırasında ya da sonrasında sorun yaşayan bebeklerdir.

1) Hamilelik Sırasındaki Sorunlar (Vakaların yaklaşık % 60?ı)

a) Erken Doğum
b) Anne karnında oksijensiz kalma
c) Kaza
d) Kan uyuşmazlığı
e) Hamilelikte kızamık geçirme
f) Hamilelikte yetersiz beslenme
g) Hamilelikte röntgen ışıklarına maruz kalma
ı) Hamilelikte kan zehirlenmesi
i) Metabolik rahatsızlıklar (Annenin uygun ilaç kullanımına ihtiyacı vardır)
j) Hamilelikte geçirilen böbrek ya da idrar yolu iltihaplanması
k) Annenin yaşı (16 yaş altı - 40 yaş üstü)
l) Akraba Evliliği

2) Doğum Sırasındaki Sorunlar (Vakaların yaklaşık % 30?u)

a) Bebeğin doğum sırasında oksijensiz kalması
b) Kan uyuşmazlığı nedeniyle yapılacak değişimin gecikmesi
c) Basınç değişimleri
d) Doğum travmaları

3) Diğer Sorunlar (Vakaların yaklaşık % 10?u, her yaşta) a) Araç Kazaları
b) Sinir sistemi enfeksiyonları
c) Beynin kısa süreli oksijensiz kalması
d) Darbe sonucu oluşan travmalar

Serebral Palsi’nin Tedavi ve Rehabilitasyonunda Kullanılan Yöntemler

Her Serebral Palsi hastası, beyindeki hasar düzeyi farklı olduğu için, bir diğerine göre farklı bir rehabilitasyon süreci yaşamaktadır. Bu süreç, ömür boyu sürebilmektedir. Aşağıdaki yöntemler, hastanın durumuna göre tümü bir arada kullanılabildiği gibi, bazıları her hastaya uygulanamaz.

1) Yürüme ve Oturmayı Destekleyici Özel Ekipmanlar
2) Fizik Tedavi
3) Eğitim Terapisi
4) Konuşma Terapisi
5) Psikolojik Terapi
6) İlaç Tedavisi
7) Cerrahi
8) Konuşma ve zeka gelişimini sağlayan teknolojik ekipmanlar

Türkiye’de Durum
Her gün 43 çocuğun Serebral Palsi’li doğduğu ve 150.000’in üzerinde Serebral Palsi hastasının bulunduğu ülkemizde, fizik tedavi, eğitim terapisi gibi rehabilitasyon hizmetleri; Çapa, Cerrahpaşa, Marmara ve Hacettepe Üniversiteleri bünyesinde kurulan birimler ve İstanbul Büyükşehir Belediyesi bünyesinde hizmet veren İstanbul Özürlüler Merkezi ile toplam sayıları 10?u geçmeyen çeşitli özel kuruluşlar tarafından verilmektedir. Bu merkezlerin toplam kapasitesi en çok 3.000 hasta düzeyindedir.

Türkiye’de Serebral Palsili hastaların rehabilitasyonunda önemli yer tutan yürüme ve oturmayı destekleyici ekipmanlar üretilmemektedir. Bu ekipmanların ithalatı da kısıtlı düzeydedir. Aynı şekilde, Serebral Palsili çocuklara yönelik konuşma ve zeka gelişimini sağlayan teknolojik ekipmanlar ve özel bilgisayar programları da bulunmamaktadır.

Dünyada Durum

Avrupa Birliği ülkelerinde Serebral Palsili çocukların tüm tedavisi, devlet tarafından karşılanmakta, yürüme ve oturmayı destekleyici özel ekipmanlar yine devlet tarafından ailelere ücretsiz olarak verilmektedir.

ABD’de ise Serebral Palsili çocuğun devam ettiği okullarda fizyoterapist ve eğitim uzmanı çalıştırma zorunluluğu getirilmiştir. Diğer tedaviler sigorta şirketleri tarafından sağlanmaktadır. Özel ekipmanların bir kısmı, sigorta şirketlerinden diğer kısmı ise sosyal kurumlardan sağlanmaktadır.

Doğu bloğu ülkelerinde, Serebral Palsili çocuklar özel statüde değerlendirilerek, tedavileri devlet tarafından yapılmaktadır.

---> Çocuk Hastalıkları

Su çiçeği


Suçiçeği Hastalığının Tanımı

Suçiçeği ya da varisella, herhangi bir yaşta ortaya çıkabilirse de daha çok çocuklarda görülen bir bulaşıcı hastalıktır. Bu hastalığın tipik özellikleri ateşle seyretmesi ve deride ortaya çıkan kabartılardır. Suçiçeği adının da bu kabartıların birkaç saat içinde içi saydam sıvıyla dolu kesecikler haline gelmesiyle ilişkili olduğu söylenmektedir.


Başlıca Nedenleri

Bu hastalık özellikle on yaşın altındaki çocukları etkileyen salgınlar şeklinde ortaya çıkar. Varisella zoster virüsünden kaynaklanır ve olağanüstü bir bulaşıcılığa sahiptir. Her ne kadar bu hastalığı geçirmekle yaşam boyu bağışıklık kazanılırsa da, virüs uyku halinde bekleyip daha sonra yetişkinlik çağında kendini herpes zoster yani zona olarak gösterebilir.


Suçiçeğinin Çocukluk Çağındaki Belirtileri Nelerdir?

Enfeksiyondan sonra 14 ila 21 günlük bir kuluçka devresi vardır ve daha sonra çocuk ateşlenir ya da hafif bir titreme görülür veya kusma ile sırt ve bacaklarda ağrı gibi şikayetlerle kendini daha hasta hissedebilir. Hemen hemen aynı zamanda, sırt ve göğüste, bazen de alın çevresinde ve daha nadiren kol ve bacaklarda çok sayıda kırmızı ve kaşıntılı kabartı oluşur. Bu kabartılar birkaç saat içinde saydam bir sıvıyla dolu kesecikler haline gelir. Bu keseciklerin görülmesi birkaç gün devam eder ve ikinci günden itibaren içerikleri irine dönüşüp, bir iki gün içinde patlayabilir ya da kuruyup büzüşerek tepelerinde kahverengimsi kabuklar oluşur. Bu küçük kabuklar bir haftaya varmadan pullanarak dökülür ve iyileşme tamamlanır.


Hastanın Çevresindekilerden Tecrit Edilmesi Gerekli midir?

Hasta çocuk döküntünün görülmesinden itibaren bir hafta süreyle ya da kesecikler kuruyuncaya değin bu hastalığı geçirmemiş çocuklardan tecrit edilmelidir. Ancak kabukların dökülmesini beklemeye gerek yoktur.


Hangi Yaşlarda Görülebilir? Belirgin Olarak Görüldüğü Dönemler Var mıdır?

Çoğunlukla çocukluk çağında görülür. Kış ve ilkbaharın ilk ayları suçiçeğinin yaygın olarak görüldüğü aylardır.


Yetişkinler Daha Büyük Risk Altında mıdır?

Yetişkinler ve ergenlik çağındakiler çocuklara kıyasla daha ağır hastalık riski altındadırlar. Ağrı, ateşin süresi, kırıklık, kaşıntı gibi belirtiler daha şiddetli olur, döküntü daha geniş alana yayılır ve daha uzun sürede iyileşir ve hastalığın seyri daha uzun olur. Ayrıca, suçiçeği olan yetişkinler ve gençler için şiddetli komplikasyon riski daha yüksektir.
Suçiçeği En İyi Nasıl Tedavi Edilir?

Tedavi hem belirtilere yönelik hem de etkene yönelik yapılabilir. Belirtileri hafifletmek için antipretikler ya da sistemik atihistaminikler kullanılabilir.

Etkene yönelik tedavide antiviraller kullanılır.

Erken tedavi ağrı ve şikayetleri azaltır. Bazen kaşıntıyı önlemek için kalamin losyonu kullanılır. Bağışıklık sorunu olan ya da enfeksiyon ve komplikasyonları açısından risk altında bulunan çocukların Varicella zoster enfeksiyonu tedavisinde antiviraller kullanılabilir. Uygulama döküntülerin ortaya çıkmasını takiben ilk 24 saat içinde ve 2 yaşından büyük çocuklarda yapılmalıdır.

Antiviraller eğer erken kullanılırsa (döküntülerin ortaya çıkmasını takiben ilk 24 saat içinde), kalıcı izleri azaltır, iyileşme sürecini hızlandırır, lezyon sayısını azaltır, kaşıntıyı azaltır ve ateşi düşürür; hastalığın süresi kısalır ve şikayetler azalır.

Kaşıntının şiddetini azaltıp, süresini kısaltarak, asiklovir aynı zamanda döküntülerin yara haline gelip kalıcı izler bırakma riskini de en aza indirir.

Birkaç soru::

1- Okula giden oğlum suçiçeği geçiriyor, küçük kızımda ise henüz bir belirti yok. Geçen sene çok üst üste hastalıklar atlattı,ağır geçirmesinden korkuyorum ne yapabilirim?

Ailedeki ikinci su çiçeği vakaları daha ciddi geçer bu da ikincil vakaların orijinal virüse"varisella zoster" daha uzun süre maruz kalmalarından kaynaklanır. İkincil vakalarda,lezyonları sayısı %50 kadar artabilir,semptomlar daha belirgindir ve döküntüler daha yaygındır.

Çocuğunuzun geçirdiği hastalıklara bağlı olarak immün sistemi zayıfladıysa,suçiçeği daha ağır seyredebilir. Ancak doktora danışmak suretiyle kullanabileceğiniz antiviral tedaviyle bu dönemin hem kızınız hem de kendiniz için daha kolay geçmesi mümkün. Suçiçeği vakalarında kullanılan antiviral tedavi sayesinde semptomların süresi kısalır,döküntülerin sayı ve şiddeti azalır ve laterji süresi kısalır.


2- Liseye bu yıl başladım ve suçiçeği geçirmedim. Küçük kardeşim ilkokula gidiyor ondan bulaşması ihtimalinden korkuyorum. Bu yaştan sonra geçirirsem ne gibi riskler olur?

Suçiçeği yetişkinlerde daha ağır seyreder. Hastalığın belirtileri (ateş,laterji,döküntü sayı ve şiddeti) daha ağır olur ve ileriki yaşlarda komplikasyon oluşma riski artar. İleriki yaşlarda suçiçeği geçiren kişilerde en fazla karşılaşılan komplikasyon "varisella pnömonisi"dir. Suçiçeği geçiren yetişkinlerde varisella pnömonisi riski %2 dir. Bu oran sigara içenlerde %40'lara kadar varabilir. Bu konuda mutlaka bir doktora danışılmalıdır

Suçiçeği geçirildiğinde kullanabilecek antiviral tedavi,su çiçeğinin daha kolay geçirilmesine yardımcı olmaktadır . Suçiçeği tedavisinde kullanılan asiklovir etken maddeli antiviraller döküntülerin sayı ve şiddet teşekkürler. Her ay değişik konu ve sorularla buluşmak umuduyla.

---> Çocuk Hastalıkları

sünnet


Sünnet Yararlı mı?
Sünnet yapılan erkeklerde bazı enfeksiyon hastalıkları ve kanserler sünnet olmayanlara göre daha az ortaya çıkar. Sünnet olan bebeklerde idrar yolu enfeksiyonu riski 20 kat azalır. Çünkü sünnet derisinin altında mikrop birikimi olmaz. Toplumumuzda sünnet, erkek çocuğun büyüdüğünün, olgunlaştığının kanıtlanması biçiminde yorumlanmakta, ona armağanlar verilerek bu olay kutlanmaktadır. Bu da sünnet olmanın çocuğa getirdiği ikincil bir kazançtır.


Ne Zaman Yapılmalı?
Sünnet; çocuğun ruhsal yönden zarar görmemesi için ya iki yaşından önce ya da yedi yaşından sonra yapılmalıdır. 2-7 yaş arasında çocuğun cinsel organına yönelik bir uygulama iğdiş edilme korkusuyla önemli psikolojik zararlara yol açma tehlikesini taşır.


Sünnetin sakıncalı olduğu durumlar
Eğer çocukta hipospadias denilen idrar çıkış deliğinin penisin alt kısmına açılması durumu varsa, çocuğun cinsel organı çok küçükse ya da doğuştan başka bir bozukluk varsa, ileride yapılabilecek düzeltme ameliyatında sünnet derisi kullanılacağı için sünnet yapılmaması uygun olur.


Sünneti Kim Yapmalı?
İdeal olan; sünnetin ürologlar ya da çocuk cerrahları tarafından yapılmasıdır. Ancak pratik uygulamadaki zorluklar ve bazı toplumsal gerçekler dikkate alınarak, sünnet konusunda eğitim ve sertifika sahibi hekim ve sağlık memurları da sünnet yapabilir.

Yetkisiz kişilerce sağlık koşullarına uyulmadan yapılan sünnetlerden sonra bazı istenmeyen sonuçlar ortaya çıkabilir.
Enfeksiyon:Gerekli temizlik şartlarının sağlanamadığı evde ya da toplu olarak açık alanda yapılan sünnetlerde daha sık görülür. Böyle durumlarda gerekirse koruyucu ya da tedavi amaçlı antibiyotik kullanılmalıdır.


Kanama: En sık ortaya çıkan sorundur. Özellikle yeni doğan bebeklerde pıhtılaşma bozukluğuna bağlı kanama sorunlarının gelişmesini önlemek için ilk hafta içinde sünnet yapılacaksa doğumdan hemen sonra K vitamini enjeksiyonu yapılmalıdır.

Penis Başının Kesilmesi: Kısmen ya da tümüyle olabilir. Kısmi kesiler daha kolay düzeltilebilir, ancak tam kesilerde önemli sorunlar yaşanabilir.

Nekroz: Koter denilen elektrikli aletlerle yapılan sünnetlerden sonra yara iyileşmesi gecikebilir ya da deride nekroz (çürüme) olabilir.

Üretral Fistül: Sünnet sırasında cinsel organın içinde bulunan idrar yolunun yaralanmasıdır. Cerrahi olarak düzeltilmesi gerekir.

Sünnet Derisinin Yetersiz Kesilmesi: Bu durumda sünnet ile amaçlanan görünüm sağlanamaz.

Sünnet Derisinin Fazla Kesilmesi: Bu durumda dikilen deri parçaları gerileceğinden dikişler atabilir, iyileşme gecikir, yara izi gelişir.

Sünnetten Sonra Yapılan Bandajın Çok Sıkı Olması: Mesanede idrar birikmesine, idrar yolu enfeksiyonuna ve böbrek hastalıklarına yol açabilir.

---> Çocuk Hastalıkları

spina bifida


SPINA BIFIDA NEDIR?

Spina Bifida, insanda omurgayi olusturan kemiklerin omurgada bir bosluk veya açiklik olusturacak sekilde gelisimlerini tamamlayamamalaridir.

SPINA BIFIDA GENEL BILGILENDIRME

Omurganin düsmani: Spina bifida Spina bifida ikiye ayrilmis veya açik omurilik demektir. Ana rahminde bebegin omuriliginin ve omurgasinin bir kismi iyi gelisemez. Bacaklara, idrar kesesine ve kalin barsaklara giden sinirlerin çalismamasi nedeni ile yasam boyu sürecek kismi bir felç görülür. Spina bifida ile dogan bebeklerde omurilik sirttaki bir kese içindedir. Bu kese dogumdan sonra hemen kapatilmalidir. Bazi çocuklarda yalnizca belde leke veya killanma gözlenir ve sorunlar daha hafif seyreder. Bas büyümesi (Hidrosefali) Beyin omurilik sivisi dolasiminin bozulmasi nedeniyle bas büyür. Bu sorun sant denilen basit bir hortumla tedavi edilmelidir. Aksi takdirde zeka gelismesi, görme ve genel durum bozulur. Kas zayifligi (Felç) Gövde ve bacaklara giden sinirler etkilendigi için yürüme güçlügü ve sekil bozukluklari gelisir. Spina bifida kesesi sirtta ne kadar yukaridaysa güçsüzlük o kadar agirdir. Kas zayifliginin derecesine göre seçilen cihazlarla yürüme saglanir. Eger sekil bozukluklari cihaz kullanmayi engelliyorsa ameliyatla bacaklar cihaza uyacak hale getirilmelidir. Hissizlik Kesenin seviyesine göre ayaklarda veya bazen bacaklarin tümünde hissizlik olusur, iyilesmesi çok uzun süren derin yaralar açilabilir. Hissiz ayaklarda yara açilmasini önlemek için ailenin ve çocugun sicak suyla ayak yikarken, ayakkabi ve cihaz giyerken çok dikkatli olmasi sarttir. Idrar ve diski tutamama Idrar kesesini ve barsaklari kontrol eden sinirler etkilendigi için çocuklarimizin çogu idrarini ve büyük aptestini tutamaz ya da yapamaz. Özellikle idrar kontrolü için küçük yasta sonda kullanimina baslanmazsa böbrek yetmezligi gelisir. Böbrek yetmezligini önlemek için bir üroloji uzmaninin takibinde düzenli araliklarla idrar tahlili ve ürodinami yapilmasi gerekir. Omurilik gerilmesi (Tethered cord) Spina bifidali çocuklarin çogunda omuriligin alt kisminda bir yapisma vardir. Büyüme çaginda bu yapisma nedeniyle omurilik islevleri bozulup varolan sekil bozuklugu ve idrar sorunu artabilir. Sosyal sorunlar Hareket güçlügü ve idrar sorunlari nedeniyle egitim, arkadas edinme ve is bulma konularinda büyük sikintilar yasanabilir. Çocugun saglik sorunlari nedeniyle egitimi aksayabilir, idrar ve büyük abdest kaçirdigindan toplum içinde rahat edemez.

MERKEZI SINIR SISTEMI NEDIR ?

Merkezi sinir sistemi beyin ve omurilik denen iki ana yapidan olusur. Her iki yapi da insan embriyosunun gelisimi sirasinda ayni dokulardan ve yakin zamanlarda meydana gelirler. Merkezi sinir sistemi sayesinde hareket eder, hisseder, tat alir ve görürüz. Ayni zamanda SSS reflexlerimiz (kendimizi korumak amaciyla istem disi yapilan ani hareketler) organlarimizin çalismasini, konusmamizi saglayan, diski ve idrar yapmamizi kontrol eden ve daha bir çok hayati fonksiyonlarimizi yöneten bir komplekstir.

Beynimiz, organlara gönderecegi emirleri, beyin ve omurilikten alkan sinirler yardimiyla gönderir. Ayni zamanda gelen sinyal ve uyarilari da omurilik ve beyne gelen sinirler yardimiyla algilar.

Bu haliyle SSS’ni bir elektrik devresine benzetebiliriz. Devrenin herhangi bir yerinde olan kesinti, yani sinirlerde meydana gelebilecek bir zedelenme, uyarilarin alinamamasi ve emirlerin iletilememesi anlamina gelmektedir. Bu omurilik zedelenmelerinde veya sinirlerin tam islev yapamadigi durumlarda da aynidir. Bozukluk veya islev kaybi hangi düzeydeyse onun altindaki seviyelerde hareket ve duyu kaybi olusacaktir. Sinir hücreleri gelisimlerini bizler henüz anne karnindayken tamamlarlar ve ölen, zedelenen bir sinir hücresinin yerine yenisi gelmez. Bu yüzden beynimiz kafatasimizin, omuriligimiz omurgamizin içinde hem vücudun diger organlarindan hem de dis ortamdan ayrilmis ve korunmus bir konumdadir. SSS sadece kemik yapilarla korunmaz. Kendi etrafinda meninges adi verilen zarlar da bulunur. Böylece beyin ve omurilik kapali bir kilif içine alinir. Bu kilif içerisinde bu organlara uygun bir ortam saglayan BOS (beyin-omurilik sivisi) bulunur. Tüm bu sistem sayesinde SSS hem darbeler hem de disaridan bulasabilecek mikrop ve zararli maddelere karsi korunmus olur.

OMURGA NEDIR ?

Omurgamiz, omur adi verilen 33 kemikten meydana gelmektedir. Omurgamizin 2 ana islevi vardir.

1.Kaslarimiza yapisma yeri meydana getirerek vücudumuzun dik durmasini saglamak

2.Omuriligin korunmasi için bir kemik muhafaza meydana getirmek.

NÖRAL TÜP NEDIR ?

Beyin ve omuriligimizin embriyonik hayatta ayni dokulardan meydana meydana geldiginden bahsetmistik. Bu dokuya biz nöral tüp adini veriyoruz. Omuriligimiz ve omurgamiz nöral tüpün parçalarindan gelisirler. Bu döllenmeden sonraki ilk 25 gün içerisinde yani hamileligin erken devresinde meydana gelir. Spina Bifida bu nöral tüpün tam olarak gelismemesinden olusur. Omurganin arka kismindaki koruyucu kisim tam olarak olusmamistir, burada bir bölünme vardir ve bu açiklik –bifid- olarak adlandirilir. Bu gelismeme (gelisim hatasi) bir veya birkaç omurda bulunabilir. Genellikle kaburgalarin bittigi yer ile legen kemikleri arasindaki bölgede görülür.

SPINA BIFIDA TIPLERI

Spina Bifida’nin 3 ana tipi vardir;

1-Spina Bifida occulta (gizli)

Bu spina Bifida’nin oldukça sik görülen hafif bir formudur ve fiziksel sakatliga çok nadir neden olur. Omurun gelisiminde hafif bir hata vardir.

Spina Bifida occulta’si olanlarda; hatali (defisitli) omurun oldugu bölgede küçük bir gamze veya bir saç-kil demeti bulunabilir. Fakat birçok insan herhangi bir semptom göstermediginden, bundan habersizdir.

Kaç Kisi Bundan Etkilenmektedir?

Pek çok insanda Spina Bifida occulta vardir ve bunlarin büyük bir çogunlugu hiçbir semptom ve problemle karsilasmazlar.

Spina Bifida occulta rutin kontroller veya bel agrisi için çektirilen bir röntgen filmi ile tesadüfen taninabilir. Spira Bifida occultasi olan kadinlar, hamile kalmaya karar verdiklerinde dogacak bebeklerinde Spina Bifida olma riskini azaltmak için daima yüksek dozda Folik Asid (bir çesit B vitamini) almalidirlar.

Herhangi bir komplikasyonu var midir?

Ne yazik ki, omurgadaki yapisal bölünme bazi problemlere yol açabilir. Bazen omurilik gerilebilir. Çünkü omurgamiz omuriligimizden daha hizli büyür. Omuriligimiz, kendisinden çikan sinirler nedeniyle omurgamizla iliski içindedir ve hizli gelismeye uyum gösteremez. “Gerilmis Omurilik” meydana gelir. Bu omuriligin yeterli fonksiyon göstermesini engeller ve idrar kontrolü, hareket gibi islevleri etkiler.Eger böyle semptomlar gözlenirse, bir hekime bas vurmak ve gerekirse bir beyin cerrahina gitmek önemlidir.

2-Spina Bifide Kistika (Kiste Benzer)

Burada gözle görülebilen bulgular mevcuttur. Sirtta, kese veya kist seklinde, üzerinde ince bir deri bulunan bir olusum bulunur.

Spina Bifida kistika’nin 2 formu bulunur.

*A-Meningosel

*B-Myelomeningosel

Meningosel : Bu formda, kese omuriligimizi saran zar (meninges) yapilari ve beyin omurilik sivisini içerir. Daha önce de bahsettigimiz gibi BOS beyin ve omuriligimizi korur ve onlara uygun bir ortam saglar. Meningosel’de sinirlar genelde çok zararlanmamistir ve fonksiyon görebilir. Buna ragmen az da olsa fiziksel sakatlik bulunabilir. Bu (meningosel) az görülen bir spina Bifida formudur.

Myelomeningosel (meningomyelosel) : Bu daha fazla görülen ve daha ciddi sonuçlari olan bir formdur. Myelomeningosel’de kese veya kist, sadece meningesleri ve BOS’u degil, ayni zamanda sinirlari ve omuriligin kisimlarini da içerir. Sonuç olarak, daima belirli bir derecede parafelalizi ve duyu kaybi, kesenin altindaki bölümde görülür. Sakatligin derecesi spina Bifida’nin yerine ve kesenin içerdigi sinir miktarina göre degisir. Bu durumda olan çocuk ve gençlerin büyük bir bölümü idrar ve diski kontrolü ile ilgili ciddi problemler yasar.

*Spina Bifidali dogan bebeklerin büyük bir kisminda hidrosefali de görülür.


HIDROSEFALI NEDIR?

Hidrosefali, tam olarak dogru olmasa da “beyinde su olmasi” diye bilinir. Beynimizin içinde ventrikül dedigimiz, içleri bos olan 4 odacik bulunur. Bunlaür birbirleri ile iliski içindedir. Ventriküler santral sinir sistemimizin saglikli çalismasini saglayan ve bu organlari dis etkilerden koruyan Beyin Omurilik Sivisi (BOS)’u üretirler. Normalde BOS ventrikuler (odaciklar) arasindaki dar geçitlerden geçer, beyin ve omuriligimizi koruyan meninges adli zardan kilif içerisinde dolasir. BOS’un miktari, basinci, içindeki maddelerin bilesimi çok dar sinirlar içinde degisirki SSS bu degisikliklere çok duyarlidir.

BOS’un drenaji (bosaltimi) SSS’deki kan damarlari tarafindan emilerek saglanir. Böylece BOS basinci, miktari ve bilesimi normal sinirlar içinde tutulmus olur. Eger bu drenaj (bosaltim) herhangi bir nedenle bir noktada tikanirsa; BOS beynin içinde bulunan ventriküllerde toplanarak onlarin sismesine ve genislemesine yol açar. Genisleyen ventriküler onlari çevreleyen beyin dokusunu kafatasi içinde baski altina alir ve bu dokular zararlanirlar.

Bebek ve küçük çocuklarda kafatasi kemikleri tam gelismediginden kafa genisler ve böylece basincin azaltilmasina çalisilir. Daha büyük çocuklarda, yetiskinlerde kafanin hacmi, kemikler tam olgunlastigindan kafanin hacmi degisemez.

Hidrosefali Neden Olusur?

Hidrosefali BOS’un damarlar tarafindan dolasim sistemine bosaltilamamasi sonucu olusur. Buna yol açabilecek birçok sebep vardir.

Konjenital Hidrosefali :

Bu, hidrosefalinin dogumdan itibaren bulunmasi anlamina gelir. Ancak dogustan (Konjenital) terimi, genetik geçisli (kalitsal) anlamina gelmemektedir. Konjenital (dogumsal) hidrosefalinin gerçek sebebi genellikle bulunamaz.

Prematurite :

Prematür (7 ay veya daha erken) dogan bebekler hidrosefali gelistirme açisindan risk altindadirlar. Prematür bir bebek, miadinda (zamaninda) dogan bir bebege göre, organlari henüz tam olgunlasmadigindan her türlü hastaliga açik durumdadir.

Prematür bebeklerde beyin ve omurilik halen çok hizli bir gelisme içerisindedir. Bu bebeklerde ventrikullerin hemen bitisigindeki beyin bölgesi daha fazla önem tasir. Çünkü bu bölgedeki beyin dokusu hizli gelisim nedeniyle, daha yogun bir kan akimina ihtiyaç duyar. Yine buradaki kan damarlari çok hassastirlar ve kan basincindaki, BOS basincindaki artis ve degisiklikler sonucu kolayca zedelenebilirler.

Eger bu tip komplikasyonlar olusursa, bebek kan damarlarinin yirtilmasi sonucu kanama gelistirme tehditi altindadir. Kanama ise ventrikul duvarindan disariya çikabilecek kadar büyük olan bir pihtinin olusumuna neden olabilir. Bu pihti BOS akimini engellerse, bebekte hidrosefali gelisir. Akim engellenmesi geçici veya kalici olabilir.

Spina Bifida

Spina Bifida ile dogan bebeklerin büyük bir bölümünde hidrosefali vardir. Spinal kanaldaki (omurilikteki) lezyonlara ek olarak beynin dogumdan önce gelisen bazi bölümlerinde fiziksel yapi anormallikler bulunur. Bu da BOS’un etkin bosaltimini engeller; buna bagli olarak basincin artmasi beyinin anormal kisimlarini ve hatta diger bölgelerini baski altina alir.

Diger Formlar:

Menenjit:

Bu beyni çevreleyen zarlarin enfeksiyonudur. Enfeksiyondan kaynaklanan inflamasyon ve debris (atik)ler beyindeki drenaj (bosaltim) yollarinin tikanmasina yol açar. Böylece hidrosefali gelisir. Menenjit her yasta olabilen bir enfeksiyondur.

Tümörler :

Tümörler iyi veya kötü huylu olabilirler. Beyin tümörleri çevre dokularda basi ve sisme olusturarak, BOS’un iyi drene edilmesini engellerler. Beyin tümörlerinin tedavisinde hidrosefaliyi kontrol etmek amaciyla aralikli ölçümler yapilmasi gerekebilir.

Genetik (kalitsal) :

Çok nadir durumlarda hidrosefali ailesel genetik bir bozukluktan kaynaklanabilir, yani kalitsal olabilir.

Diger nedenler :

Hidrosefalinin birçok nadir sebebi vardir. SSS’de sivi dolu kistlerin olusumu ile birlikte olan bir grup hastalik da (Dandy-walker kistleri gibi) hidrosefali yapabilir. Bu gibi durumlarda hidrosefali genellikle genisleyen kistin çevre dokulara basi yapmasi sonucu ortaya çikar.

HIDROSEFALI NASIL TEDAVI EDILIR?

Hidrosefalinin bazi tipleri tedavi gerektirmezken, bir kismi geçici uzun süreli olmayan bir tedavi gerektirir. Bununla beraber birçok hidrosefali tedavi edilmelidir ve bu tedavi genellikle cerrahidir. Tedavi için kullanilan ilaçlar yillarca uygulanmistir. Fakat bir çok yan etkilerinin olmasi ve her zaman basarili yanitlar alinmamasi sonucu terk edilmislerdir.

Olagan tedavisi bir sant (shunt) elemani yerlestirmektir. Ancak bu tedavinin hidrosefaliyi iyilestirmedigi, olusmus olan beyin dokusu hasarini düzeltmedigini hatirlatmak önemlidir. Sant takilmasi BOS’un drenajini düzenleyerek, basincin artmasini ve hastanin durumunun kötülesmesini engeller. Hastanin semptomlari BOS basincinin artmasi ile genelde artar, ayrica artan basinç yeni beyin hasarlari olusturabilir.

Bazi özel merkezlerde 3.ventrikülün çikarilmasi (ventrikulostomi) adli bir operasyon da yapilmaktadir.

SANT NEDIR?

Sant (Shunt) beyinde tikanmis yollara bagli olarak biriken BOS’un drene edilerek, kan akimina yeniden katilmasini saglar. Sant düzeneyi bir tüp sistemi ve sivinin drenaj hizini düzenleyen; drene olan sivinin geri akimini engelleyen bir valv (kapak) tan olusur. Cerrahi olarak üst ucu beyindeki bir ventrikülde, alt ucu ise kalpte (ventrikülo-atrial) veya karin boslugunda (ventrikülo-abdominal) olarak yerlestirilir. Sant tüm kisimlari vücudun içinde kalacak sekilde takilir, böylece disaridan görülemez, dis etkilerden korunur. Karin bosluguna drene edilen (bosaltilan) BOS buradan kan akimina katilir. Diger bir drenaj yolu’da akcigerleri çevreleyen plevra adi verilen zarin oldugu yere santin alt ucunu yerlestirerek saglanir ki; buna ventrikulo-plevral sant adi verilir. Bir çok durumda santlar bir ömür boyunca takili kalacagi düsünülerek takilir. Bazen hastanin durumuna olusabilen komplikasyonlara bagli olarak santlar degistirilebilir.

Komplikasyonlar genellikle drenaj sisteminin herhangi bir yerinde bir tikanma olmasiyla ortaya çikarlar. Çok nadir olarak sant düzeneginin mekanigi veya kapçigi ile ilgili bir problem vardir.

Bazen küçük yaslarda çocuklara takilan santlarin, yillar içinde çocugun büyümesi ile kisa kalmasi sonucu yeni ameliyatlar gerekebilir.

Santlarda olusabilen problemler sonucu ortaya çikan semptomlar (belirtiler) kisiden kisiye o kadar çok farklilik gösterir ki, bunlari bir liste haline getirmek adeta olanaksizdir. Ancak daha önce santinda problem yasayan bir kisi kendisine özgü olan belirtileri bildiginden, diger bir sant probleminde bunu taniyabilir.

Sant Blokaji (Akimin Engellenmesi)

Akim engellendigi zaman belirtiler zaman içerisinde basamak basamak gelisir. Bazen bu durum kendini günlük aktivitede dikkatte azalan bir performans ile gösterebilir.

Nadiren belirtiler basagrisi ve kusmalari içerecek kadar agirdir.

Sant Blokaji (tikanmasi) bir takim testlerle dogrulanabilir. Ancak kisi kendisinde santinin tikandigina dair bulgular sezerse, derhal tibbi yardim almalidir.

Sant Enfeksiyonu

Enfeksiyonda, belirtiler drenaj (akim) yoluna bagli olarak degisir. Ventrikulo-peritoreal santlarda (beyin-kanin boslugu arasinda olan-ki son zamanlarda daha çok bunlar tercih edilmektedir) belirtiler, daha çok sant tikanmasindakilere benzer. Çünkü sant enfekte olmustur ve alt kismi burada bulunan doku tarafindan kapatilmistir. Buna eslik eden ates, karinda agri, rahatsizlik hissi bulunabilir. Ventrikulo-atriyal (ventrikul-kalp arasinda olan) santlarda zaman zaman ates yükselmeleri daha sik gözlenir. Bunlara ek olarak anemi (kansizlik) deride döküntüler ve eklem agrilari da olabilir.

Ventrikulo-peritoneal santlarin aksine bazi sant enfeksiyonlari uzun zaman sant tamamen tikanincaya kadar belirti vermeyebilir.

Sant enfeksiyonunu saptayabilecek birçok test vardir ve enfeksiyondan süpheleniyorsa derhal doktora basvurulmalidir.

Sant problemleri nasil tedavi edilir?

Hastaliga yol açan sant blokajlari (tikanma) olan hastalar yeni bir sant takilmasi veya çalismayan bölümün çikartilmasi için ameliyat edilirler. Enfeksiyonlar genellikle santin çikartilmasi ve yeni bir sant takilmadan önce antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyarlar. Modern antibiyoterapi yöntemleri sayesinde oldukça ciddi bir hastalik olan sant enfeksiyonu basari ile tedavi edilebilmektedir.

ÖNLEMEK IÇIN NE YAPiLABILIR ?

Dünyada spina bifida sikligi bin bebekte birdir.Ülkemizde bu oran binde 3-5 civarindadir. Ailede spina bifidali çocuk varsa yeni dogacak bebeklerde risk artar. Anne adaylarinin hamilelikten önce folik asit içeren vitamin haplari kullanmasi, hamileligin 3. ayinda ultrason ile spina bifida taramasi, süpheli durumlarda anne kaninda ve rahim suyunda AFP bakilmasi gerekir.

SPINA BIFIDALi ÇOCUGUMUZU NASiL BÜYÜTELIM ?

Spina bifida ile mücadele dogumla baslar ve yasam boyu sürer. Dogumdan itibaren spina bifida tedavi ekibinin takip ve tedavilerini aksatmayiniz. Idrar sondasi kullanimi ve egzersizlere erkenden baslayip düzenli olarak devam ediniz. Bir yasindan sonra çocuk yürütülmelidir, kaslari çok zayif olan çocuklarda yürüme cihazlari kullanilmalidir. Çocuk yasitlari ile oyun oynamali, zamaninda okula baslamali, spor yapmaya tesvik edilmelidir.

---> Çocuk Hastalıkları

su çiçeği aşısı


Su çiçeği, en sık 5 - 10 yaşları arasında görülen, son derece bulaşıcı bir çocukluk çağı hastalığıdır. Doğrudan temas ve hava yoluyla bulaşır. Kuluçka süresi genellikle 14 - 16 gündür. Döküntüler ortaya çıkmadan 2 gün öncesiyle tamamen kabuklandığı 7 gün sonrası arasında bulaştırıcılık söz konusudur. Ateş, halsizlik, iştahsızlık yakınmalarını takiben ciltte önce kırmızı döküntüler belirir, daha sonra içinde sıvı biriken lezyonlar patlayarak kabuklanır. Kaşıntı her zaman vardır.

Hamileyken su çiçeği geçiren kadınların bebeklerinde düşük doğum ağırlığı, beyinde gelişim kusuru, havale, zeka geriliği, katarakt, küçük kafa, kafa içinde kireç birikimleri ve ciltte nedbeler ortaya çıkabilir.

Su çiçeği geçirmekte olan çocuklarda döküntülerin mikrop kapması sık rastlanan bir sorundur. Antimikrobiyal tedavi gerekir. Nadiren zatürre, ciddi kanamalar, kalp ve zarlarında iltihaplanma, testis iltihabı, hepatit, ülserli gastrit, nefrit ve artrit meydana gelebilir. Beyin iltihabı, yürüme bozukluğu, titremeler şeklinde sinir sistemi bulguları olabilir. Bağışıklık yetersizliği olanlarda hastalık iç organlara yayılabilir. Su çiçeği özellikle kan kanseri olan çocuklarda önemli bir ölüm nedenidir.

Tedavide ateş düşürücü kullanımı, ılık-soğuk banyo ve temizlik önde gelir. Karaciğeri etkileyebileceğinden su çiçeğinde aspirin kullanılmaması tavsiye edilir. Hastalığa karşı korunmada canlı, zayıflatılmış, etkili ve güvenilir bir aşı mevcuttur. Amerikan Pediatri Akademisi tarafından 15 aylık çocuklara kızamık kızamıkçık kabakulak aşısıyla aynı anda rutin olarak uygulanması önerilmektedir. Su çiçeğiyle temas sonrasında korunma için özgün gamma globulin olan "Zoster Immun Globulin" kullanılablir. Özellikle doğumdan 5 gün öncesiyle 2 gün sonrası arasında su çiçeği geçiren annelerin bebeklerine, su çiçeği geçirmemiş annelerin prematüre bebeklerine uygulanması tavsiye edilmektedir.

Su çiçeği geçirmiş, tüm yaraları kabuklanmış çocukların okula gönderilmelerinde herhangi bir sakınca yoktur

---> Çocuk Hastalıkları

TÜKRÜK BEZİ ENFEKSİYONLARI


TÜKRÜK BEZİ ENFEKSİYONLARı

Tükrük bezi iltihapları, Abseleşen ve abseleşmeyen ve özel tükürük bezi iltihabı şeklinde 3 tipde görülür.En sık görülen
enfeksiyon Kabakulak (epidemik Parotit) tır.

Kabakulak (Epidemik Parotit): Çoçukluk çağının en sık göerülen tükrük bezi
hastalığıdır. Kuluçka süresi 14-21 gündür. Parotis isimli ve çenenin üstünde kulağın önünde yer alan tükrük bezinde şişlik, kızarıklık, kanal ağzında hafif bir
şişme ve kızarıklık, kulak kepçesinin yer değiştirmesi gibi bulgulara sahiptir. Akıntı iltihap
karakterde değildir. Ekşi gıdaların alınması ağrıyı arttırır. Olguların %30’unda ateş yoktur,
%75’inde iki taraflı etkilenme vardır. Bir tarafın şişmesini takip eden 5 gün içinde diğer taraf ta
şişer. Bazen çenealtı tükrük bezleride hastalığa eşlik eder. Kabakulak virüslerle oluşan bir
enfeksiyondur. Etken paramikzoma grubuna ait nörotropik bir virus olup, 8. kafa sinirinde geri dönüşümsüz bir lezyon oluşturarak tek taraflı tama yakın bir sağırlığa yol açabilir. Pankreası
tutarak şeker hastalığı , testisler veya yumurtalıkları tutarak kısırlık ve santral sinir sistemini tutarak
menenjit yapabilir. Hastalığın 3-4. günlerinde kan ve idrarda amilaz miktarı maksimum düzeye
ulaşır. Tedavi semptomatiktir ağrı kesici ateş düşürücü ilaçlar verilir. Ağrı azaltılır, ateş
düşürülür.

Diğer Viral Enfeksiyonlar: Sitomegalovirus, Coxackie A, Echovirus, İnfluenza virusu
tükrük bezlerinde enfeksiyona neden olabilirler. Tedavi kabakulaktaki gibi semptomatiktir. HIV
enfeksiyonu sıklıkla büyük tükrük bezlerinin tutulumu ile birliktedir. HIV için klinik şüphe
olduğunda serolojik testler yapılır.

Ani gelişen iltihaplı dişeti ve tükrük bezi infeksiyonu: Ağız içi boşluktan gelen bakterilerin
oluşturduğu tükrük bezinin abseleşmeye meyilli enfeksiyonudur. Sıklıkla parotis bezinde gözlenir.
En sık rastlanan etken Stafilokokkus aureusdur isimli bakteridir daha nadiren Streptokok, E.Coli, Hemofilus
influenza görülebilir. Tükrük bezi aniden şişer ve ağrılıdır. Ateş ve beyaz kan hücrelerinde artma vardır. Parotis bezi
tutlunca kulak kepçesi belirginleşir ve hastanın arkasından bakıldığında şişlik rahatlıkla
farkedilir. Tükrük bezi elle muayenede hassasdır ve hamur kıvamındadır. Deride kızarıklık olabilir ve
abseleşme varsa deri altında yumuşama hissedilir. Tükrük bezinin ağız içindeki kanal ağzına bakarken beze yapılan masaj ile pürülan
akıntı geldiği izlenir. Enfeksiyon dış kulak yoluna atlayabilir.
Hastada yüz felci olabilir. Derin boyun absesi ve göğüs boşluğu iltihabı gibi komplikasyonlar olabilir.
Hastaların 1/3’ü ameliyat sonrası dönemde ağızdan gıda alımı kısıtlanmış ve elektrolit-sıvı dengesi bozulmuş
hastalardır. Parotise yapılan masaj ile stenon kanalından ağız içine abse boşalımı izlenebilir. Tedavide
bakterilere etkili yüksek dozda antibiyotikler verilir. Sıvı-elektrolit dengesi düzeltilir.
tükürük bezi üzerine sıcak kompresler uygulanır. Siyalogoglar (%2’lik pilokarpin damlası verilir, çiklet
çiğnetilir,C vitamini tabletleri veya limon emdirilir) ve ağız hijyenine dikkat edilir. Abse varsa,
yüz siniri korunarak, yelpaze şeklinde kesi yapılarak abse boşaltılır
Diğer yönlerden sağlıklı çocuklarda görülen parotisin süpüratif enfeksiyonu ayrı bir
antitedir. Uygun antibiyotik tedavisi ve takip gerekir. Genelde adolesan dönemde semptomlar
sonlanır ve nadiren cerrahi gerekir.


Müzmin ve tekrarlayan dişeti-tükrük bezi iltihabı: En sık parotisde görülür. Altta yatan sebep olarak tükrük
sekresyonunun azalması yada durması sorumlu tutulmaktadır. Klinik olarak hastada tekrarlayan, hafif ağrılı
tükrük bezi şişmeleri söz konusudur. Şişliklerin arası birkaç hafta veya birkaç ay olabilir. Taş
veya kolaylaştırıcı faktörler varsa bunlar tedavi edilmelidir. Yeterli sıvı alımı , bez masajları
yanında akut ataklar sırasında antibiyotik kullanılır. Konservatif tedavinin yetersizliği halinde
bezin cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir.


Çenealtı tükrük bezin müzmin ve daraltıcı iltihabı (Kuettner tümörü): Gerçek bir tümörden
ayırtedilmesini zorlaştıracak şekilde Çenealtı bezde sertleşme ve büyüme görülür.
Ayırıcı tanı ve histolojik inceleme için tükrük bezi çıkarılır ve böylece tedavi edilmiş olur.


ÖZEL TÜKRÜK BEZİ İLTİHAPLARI:

Tüberküloz (tbc): Parotis veya Çenealtı tükrük bezinde ağrısız bir şişlik olur.Enfeksiyonun primer yerleşim bölgesi akciğerlerdir:Röntgende kireçlenme
gürülebilir. Akciğerlerde ve diğer organlarda Tbc aranmalıdır. Tedavi, anti-tbc ilaçlar ile yapılır.
Enfekte lenf nodlarının ve tükrük bezlerinin fasiyal sinir korunarak çıkarılması gerekebilir.

Aktinomikoz, kedi tırmığı hastalığı seyrek görülen özel tükrük bezi iltaplarıdır.


Kaynak:Yrd.Doç.Dr.Ahmet Kızılay
TÜKRÜK BEZİ HASTALIKLARI DERS NOTLARI

---> Çocuk Hastalıkları

tifo ve paratifo


TİFO ve PARATİFO
(Enterik Ateş)



Bir diğer adı da enterik ateş olan tifo ve paratifo hastalıkları hemen hemen aynıdır; tek farkları hastalıkları oluşturan mikroplardır. Bilinç bulanıklığı, düşmeyen ateş, baş ağrısı, karın ağrısı ile karakterize hastalık; kirli besinler ve sularla ağız yolundan bulaşır, bazı ülkelerde zaman zaman salgınlar yapar, tedavi edilmezse ölümle bile sonuçlanabilir.





Tanım:

Tifo, S.typhi ; paratifo ise S.paratyphi A, B, C isimli basil türü bakterilerin neden olduğu hastalıklardır. Bilinç bulanıklığı, düşmeyen ateş, baş ağrısı, karın ağrısı, (ateşin yükselmesine rağmen) nabız sayısının azalması, dalakta büyüme,kandaki akyuvar hücrelerinin sayısında azalma, göğüs-karın cildinde gül kurusu renginde lekeler ile karakterize, insanlara özgü sistemik infeksiyon hastalıklarıdır. Daha çok kirli besinler ve sularla ağız yolundan bulaşan, bazı ülkelerde zaman zaman salgın yapan, tedavi edilmezse çeşitli komplikasyonlar ile ölümle sonuçlanabilen hastalıklardır.





Etkenler:

S.typhi ve S.paratyphi A, B ve C sadece insan infeksiyonlarından sorumludur, insan-insan bulaşı söz konusudur, mikrobun yaşadığı tek canlı insandır. Genelde hasta insanın basil yüklü çıkartıları yoluyla mikrobun bulaştığı besin ve sularla bulaşır.Hastalığın su yoluyla sakgın yapması nadir değildir. Hastalar dışkı ve idrarlarıyla bol miktarda basil çıkardıkları gibi, diğer çıkartılarında da (solunum yolu salgıları, kusmuk v.s) bulunabilir. Taşıyıcılar çok fazla sayıda bakteri yayarlar, bu kişilerin dışkılarının 1 gramında 1,000,000,000-100,000,000,000 tifo basili olduğu saptanmıştır.





Hastalığın meydana gelişi:

Bakteriler sağlıklı ve duyarlı kişi tarafından ağız yolundan alındıktan sonra mideye gelir. Salmonellalar mide asidine duyarlıdır ve burada ölürler, ancak besinlerle ya da bol sıvı ile alındığında bu etkiden korunabilirler. Diğer yandan mide asiditesinde bozukluk olduğu (aklorhidri, gastrektomi, antiasid kullanımı gibi) durumlarda bu engeli kolayca aşarlar. Bakterinin alınan miktarı hastalık oluşma olasılığını etkiler. Ağız yolundan alınan bakteri miktarı 109 kadarsa %95 olasılıkla hastalık gelişir.



Klinik:

Enterik ateşin kuluçka süresi ortalama 10-14 gündür; 3-5 gün gibi kısa olabileceği gibi 60 güne kadar da uzayabilir. Alınan bakteri miktarı arttıkça inkübasyon süresi kısalmaktadır. Hafif belirtilerle, akşamları 37.5-38oC ateşle kendini gösteren gribe benzer şekilde seyredebilir. Bazen çok ağır seyir gösterebilir. Bazen de sekiz haftayı geçen sürelerde devam eden klinik şekilleri olabilir. Tipik bir enterik ateşin seyrinde ise hastalığın süresi ortalama dört haftadır.

1. Hafta: Çoğu kez 1-2 gün süren kırıklık, iştahsızlık, ürpermeler, baş ağrısı gibi yakınmalarla başlar. Her gün 1-20C yükselen vücut ısısı bu haftanın sonunda 39-40 0C’ye ulaşır. İştahsızlık, yorgunluk, vücut ağrıları, alında fazla olmak üzere künt, sürekli baş ağrısı, uykuya meyil ateşe eşlik eder, öksürük ve burun kanaması görülebilir. Karın ağrısı ve karında rahatsızlık hissi vardır. Deri sıcak ve kurudur. Çoğu kez terleme olmaz. Bu haftada hastalar daha çok kabızlıktan yakınır, bazen ishal yakınması da olabilir.

2. ve 3. Hafta : Tüm belirtilerde şiddetlenme olur, ateş 39.5-400C bazen 41-42 0C’ye çıkar, devamlı bir hal alır. Hastanın genel durumu bozuktur, ağır hasta görünümündedir. Çoğu kez zeka faaliyetleri durmuş, bakışlar sabit, donuk olup hastanın mimikleri kaybolur. Hastanın etrafıyla ilgisi kesilmiştir. Kendine verilen yiyecek ve içeceğin farkında değildir.

Karın üst kısmında ve göğüs cildinde ciltten kabarık, basınca solan, birkaç mm çapında, gül kurusu (pembe) renkte döküntüler belirir, 2-3 gün sürer. Aşırı halsizlik, bilinçte küntleşme, bazı hastalarda delilik hali görülür. Karında rahatsızlık hissi, şişkinlik artar. Karaciğer ve dalaktaki büyüme saptanmaya başlar. Bu haftada ishal yakınması kabızlığa göre daha fazladır. Dışkıda kan bulunabilir. Bazı hastaların parmakları ritmik hareketlerle örtüleri toplar; bu dikkat çekici bir belirtidir.

4. Hafta: Komplikasyon görülmezse üçüncü haftadan sonra ateş düşmeye başlar, yavaş yavaş düşerek dördüncü haftanın sonuna doğru vücut ısısı normale döner. Beşinci hafta nekahat dönemidir.





Tanı:

Kesin tanı; kan, kemik iliği, dışkı veya idrardan etkenin üretilmesi ile konur. Hasta antibiyotik kullanmadan önce bu örneklerden birden fazla kültür yapılması bakterinin üretilme şansını artırmaktadır. Ülkemizde ise hastalar çoğu kez antibiyotik kullanarak hekime başvurduğu için kan kültürlerinde bakterinin üretilme şansı azalmaktadır.

1. haftada …………………………. Kan kültürü

2. haftada …………………………. Öncelikle dışkı kültürü, kan kültürü de (+) olabilir

3. haftada …………………………. Öncelikle idrar kültürü, dışkı kültürü de (+) olabilir

4. hafta ve sonrasında ………...….....Öncelikle safra kültürü, dışkı kültürü de (+) olabilir









Bu tip özgül tanı yöntemleri yanında diğer bazı laboratuvar testleri enterik ateş tanısına yardımcı olabilir. Hemogram,lökosit formülü, sedimantasyon yapılır.





Komplikasyonlar:

Enterik ateşin komplikasyonları çok çeşitlidir, başlıcaları şunlardır: Endotoksik şok, mide kanaması, barsak delinmesi, safra kesesi iltihabı, sarılık, damar iltihabı, deliryum (delilik hali), havale, zatürre, bronşit, böbrek-kas-eklem iltihapları, tromboflebit (bir çeşit damar iltihabı), menenjit.





Bağışıklık :

Tifo hastalığı geçiren kişilerde bağışıklık gelişir. Kişi, ikinci kez tifo basili ile karşılaştığında genellikle tekrar hastalanmaz, ancak antibiyotik tedavisi erken başlanan hastalar ikinci kez tifo geçirebilir.



Prognoz: :

Komplikasyonlardan önemli şekilde etkilenir. Antibiyotik öncesi dönemde ölüm oranı % 15 civarında iken, tedavi gören hastalarda % 1-2’ye düşmüştür. Ölüm nedeni genelde ağır toksemi (mikrobun ürettiği zehirli toksinlerin kana karışması) , dolaşım yetmezliği, barsak delinmesi, mide kanaması ile zatürredir.



Tedavi:

Tifoda mikroba karşı yapılan tedavide ilk kullanılacak ilaç kloramfenikoldür. Ateş genellikle 3-5 gün içinde düşer. Ölüm oranıda % 20’lerden % 1’e düşmüştür. Kinolon grubu ilaçlar paratifoda ilk seçenektir. Tifoda da etkili biçimde kullanılmaktadır. Ateş üç gün içinde kontrol altına alınmaktadır. Diğer bir seçenek, 3. kuşak sefalosporinlerdir. Çocuklarda, gebelerde, süt veren annelerde tercih edilir.

Tedaviye yanıt alınamayan ağır toksemik hastalarda steroid kullanılabilir. Perforasyon durumunda 4-6 saat içinde cerrahi müdahale gerekmektedir.

Ateş düşürücü ilaçlardan özellikle Aspirin ateşi anormal şekilde aşırı düşürebileceğin kullanılmamalıdır. Ateşi düşürmek amacı ile ıslak kompres yapılmalıdır. Kabızlık için ilaç ve lavmanlar kullanılmaz.

Kronik (süregen) taşıyıcılarda da ampisilin, amoksisilin ya da kinolon grubu antibiyotikler kullanılır.



Korunma:

En etkili yöntem içme ve kullanma sularının gerekli arıtma sistemlerinden geçirilerek temiz su temini ve sağlıklı bir atık giderim sisteminin kurulmasıdır. Tifolu hastaların kullandığı tuvaletler dezenfekte edilmelidir. Kişisel hijyen önemlidir.

Tifodan korunmada diğer etkili bir yöntem de aşılamadır. Bir gün ara ile üç doz şeklinde alındığında koruyuculuğu

% 43-96 arasındadır.

---> Çocuk Hastalıkları

tenya tenia şerit bağırsak şeridi


Şerit hastalığı olarak da adlandırılabilecek olan taenia enfestasyonu parazit adı verilen küçük canlılarla meydana gelen ve genelde sindirim sistemini tutan bir durumdur. Tenyalar, az pişmiş veya çiğ et (tenya bulunan) yemekle bulaşır. Sığırlar genelde Taenia saginata bulaştırırken, domuzlar taenia solium taşıyıcısıdırlar. Tenyalar segmentli yani boğumludurlar. Her boğum yumurta üretebilme kapasitesine sahiptir.
Dünya genelinde son derece yaygın bir durumdur.

Sığır Tenyası (Taenia saginata)

Etle alınan tenya larvaları (olgunlaşmamış tenyalar) insan barsaklarında olgun hale gelebilirler ve boyları 4-6 metreye ulaşabilir.

Tenya hastalığı genelde her hangi bir belirtiye neden olmaz. Kişi kendisinde tenya olduğunu genelde dışkısında tenyaları görünce fark eder, özellikle de hareketli parçacıkları.

Nadiren karın üst bölgesinde ağrı, ishal, bulantı, kilo kaybı görülebilir. Bazen apendiks, safra kanalları ve pankreas kanalında tıkanıklığa neden olabilirler.

Dışkıda parazitin yumurta ve boğumlarının görülmesi ile tanı konur. Taenia saginata nın hareketli parçaları dışkıda görülebilir. Parazit yumurtalarını makat civarında toplayabilmek amacı ile kullanılan selofan bant yöntemi ile %85-95 hastada tanı konulabilir.

Tenya hastalığı, ilaçlarla ve genelde tek doz kullanılarak tedavi edilebilir. En çok kullanılan ilaç niclosamide etken maddeli ilaçlardır.


Domuz Tenyası (Taenia solium)

Uzunluğu yaklaşık olarak 5 metre civarındadır. Ülkemizde yaygın olmamakla birlikte dünyada çok yaygındır.

Sığır tenyasından farklı olarak beyin, kalp, göz, akciğer, cilt altı ve kaslarda kist oluşumuna neden olabilirler: Domuz tenyası bulunan yetişkinler ve çocuklar eğer yeter derecede hijyene dikkat etmezlerse, dışkılama sonrası elleri ile makattaki yumurtaları alarak yutarlar. Bu yumurtalar barsaklara ulaştığında içlerinden larvalar çıkar ve dokulara geçerek kister oluştururlar. Eğer larvalar beyne ulaşırsa epileptik ataklar (havale ?) ve diğer sinirsel problemlere neden olabilirler. Bu duruma cysticercosis adı verilir.

Diğer belirtiler sığır tenyasında olduğu gibidir.

Dışkıda yumurta ve larvaların görülmesi ile tanı konabilir. Ayrıca radyolojik incelemelerde kistler görülebilir. Cilt altındaki şişliklerden yapılan biyopsi ile de tanı konulabilir.

Tedavide tek doz niclosamide kullanılır. Kist oluşan durumlarda tedavi cerrahidir.

Balık Tenyası (Diphyllobothrium latum)

Bazı tatlı su balıkları ve som balığı Diphyllobothrium latum adı verilen tenya bulaştırabilirler. Genelde tuzlanmış, çiğ veya iyi pişmemiş balık eti ile bulaşır.

Bunların uzunlukları 3-10 metre uzunluğunda olabilir.

Bu parazitler barsağa tutunurlar.

Dişi parazit günde 1 milyondan fazla yumurta çıkarabilir.

Karın ağrısı, karın krampları, kusma, kilo kaybı ve Vitamin B12 eksikliği ve makrositer anemi gelişebilir.

Dışkıda bol miktarda bulunan yumurtaların saptanması ile tanı konur.

Tedavide tek doz niclosamide kullanılır.


Tenyalardan Korunma

Etlerin yeterli miktarda pişirilmesi tenya larvalarını parçalar. Tuvaletten sonra yeterli el yıkama ve daima uygun hijyen hastalığın yayılmasını önler

---> Çocuk Hastalıkları

UYUZ: GALE


Küçücük bir canlı 2.500 yıldır insan cildine zarar vermektedir.Fark edilmesi oldukça zordur ve deride şiddetli bir kaşıntıya sebep olur.Her yıl dünyada 300 milyondan fazla uyuz vakasının meydana geldiği bilinmektedir. Hastalık herhangi bir nesilde veya çağda kişisel hijyene rağmen ortaya çıkabilir.

UYUZ NASIL İLERLER?

Uyuz insan gözüyle görülemeyen mikroskobik bir canlının sebep olduğu bir hastalıktır.Küçük, yuvarlak vücutlu ve 8 bacaklı olup deride yuva yapar ve alerjik bir reaksiyona sebep olur.Bunun sonucunda çok acı veren, şiddetli bir kaşıntı olur ve hasta bütün gece uyuyamaz.Uyuz herhangi bir kişiden başkasına( bir çocuk, bir arkadaş, bir aile ferdi olabilir) yakın temastan dolayı geçebilir.Uyuz, daha çok gelir seviyesi düşük ailelerde, ihmal edilen çocuklarda veya bağışıklığı zayıf olan kişilerde rastlanır.

Isı ve kokunun cezbettiği canlı;yuva yapmak, yumurtalarını bırakmak ve dışkısını atmak için üst deri içerisinde tüneller açar.Kurtçuk yumurtadan çıkar ve derinin yüzeyine doğru hareket eder.Yetişkin canlılara dönüşmek için deri yüzeyindeki epidermis tabakası içinde yaşar.Vücuda yayılmadan bir ay geçebilir, kişi bu süre içinde sadece kaşıntı hissedebilir.

UYUZU NASIL TANIRIZ?

Uyuzun en erken ve en yaygın belirtisi özellikle geceleri ortaya çıkan kaşıntıdır.Erken ortaya çıkan uyuzda küçük kırmızı kabarcıklar ve sivilceler görülür.Daha ilerlemiş vakalarda deri kabuklu ve pullu olabilir.Uyuz çoğunlukla vücudun kıvrım ve çatlaklarında başlar,özellikle parmaklar arasında, dirsek ve bileklerde, kalça ve kemer hizasında, kadınlarda meme başında, erkeklerde cinsel organda görülebilir.Bileziklerin, yüzüklerin altındaki deride saklanırlar veya tırnakların altında görülebilirler.Çocuklarda daha çok genel bir kaşıntı vardır.Avuç içi,taban ve saç derisini tutmaksızın bütün vücuda yayılabilir.Kişi bütün gece kaşıntıdan dolayı uykusunu kaybettiği için yorgun ve sinirli olabilir.Uyuzla birlikte bakteriyel enfeksiyon da görülebilir.Çocuklarda, uyuz çoğu zaman özellikle enfeksiyonlarla beraber olabilir.Bakteriyel enfeksiyonlar öncelikle tedavi edilmelidir.Uyuz tedavisi bilahare yapılır.Eğer uyuz tamamen tedavi edilmezse belirli bir süre sonra tekrar ortaya çıkar.

KABUKLANMA VE NORVEÇ UYUZU

Kabuklanmış uyuz; yakınmaların daha yoğun ve döküntülerin yaygın olduğu bir klinik tablodur.Eller ve ayaklar da dahil vücudun geniş bölgelerinde görülebilir.Bu kabuklarda binlerce uyuz paraziti ve onların yumurtaları saklanır, bu da yapılan tedaviyi zorlaştırır.Çünkü direkt deriye uygulanan medikasyonlar kalınlaşan deriye etkimeyebilir.Uyuzun bu çeşidi AİDS ve kanser gibi bağışıklık sistemi zayıf hastalarda en çok meydana gelen tipidir.Bu durum oldukça bulaşıcıdır.

KESİN TANI

Uyuz çoğu zaman dermatologlar tarafından teşhis edilir.Tüm vücudun sıkı bir incelenmesi gerekir.Eğer dermatolog teşhis koyamıyorsa, basit ve ağrısız bir test yapabilir.Test; şüphe duyulan yer üzerine steril mineral yağdan bir damla damlatılması suretiyle yapılır.Gerilmiş üst deriden bistüri ile küçük bir parça alınır.Bu parça mikroskobla incelenir.Teşhis;uyuz mikroplarının ve yumurtalarının bulunması ile konulmuş olur.Lüzümu halinde deri biopsisi ile de tanı konulabilir.

EN ÇOK TEHLİKEDE OLANLAR KİMLERDİR?

Uyuz etkeni zengin veya fakir, genç veya yaşlı herkese bulaşabilir.Uyuz, en çok birbiriyle yakın fiziksel temasta bulunanlarda, özellikle çocuklarda, emziren annelerde ve yaşlı insanlarda görülür.
Çalışan ailelerin 2 yaşın altındaki çocuklarında risk fazladır.Onları anneler ve daha büyük kardeşler ve sonrada yakın temasta bulundukları diğer aile fertleri izler.Bununla birlikte askerler ve erkek mahkumlar, yaşam şartlarından dolayı hastalıktan çabuk etkilenirler.Huzur ve bakım evinde kalan yaşlı kişiler de uyuza kolayca yakalanabilirler.Çünkü;

1-Bağışıklık sistemleri zayıftır.,
2-Elbise değiştirmeleri , banyo yapmaları , giysilerini ve kendilerini temizlemeleri zordur.
3-Yaşlılarda farklı hastalıkların da bulunmasından dolayı ayırıcı tanı güç olabilir.

TEDAVİ

Uyuzdan;reçeteyle yazılan %5’lik permethrin kremiyle uygulanan tedavi sonucu kolay ve çabuk bir şekilde kurtulunabilir.Bu krem yatarken tüm vücut derisine sürülür ve ertesi günün sabahı yıkanır.Kremin serin yerde muhafaza edilmesi, kuru cilde sürülmesi ve ciltte 8-14 saat kalması tavsiye edilir.Tedaviden sonra yeni belirtiler ortaya çıkarsa bir hafta aradan sonra ikinci bir tedavi daha önerilebilir.
Bir başka tedavi ise %1’lik lindane'dir.Lindane; bebeklerde, küçük çocuklarda, hamile ve emziren kadınlarda, felçli kişilerde ve diğer nörolojik hastalıkları olan kişilerde kullanılmamalıdır.
Grup veya aile içindeki her birey kaşıntı olsun veya olmasın tedavi edilmelidir.Risk altında bulunan toplumun hepsi, bir uyuz salgınını engellemek açısından tedavi edilebilir.
Bir ailede bulunan bütün bireyler eş zamanlı olarak tedavi edilmelidir.Toplu olarak ortaya çıkan uyuz vakaları sık denetlemelerle kontrol altına alınabilir.En etkili yol ise bütün hastaları ve personeli aynı anda tedavi etmektir.

UYUZ OLDUĞUNUZDA NE YAPABİLİRSİNİZ?

Tedaviye başlamak için en kısa sürede bir dermatoloğa görünün. Unutmayın;parazitlerden ne kadar rahatsız olursanız olun, uyuz sizin kişisel temizliğinizin bir yansıması değildir.
* Elbiselerinizi, yatak örtülerini ve havluları sıcak suda yıkayın ve makineyle kurutup kızgın ütüden geçirin.
* Bütün evi elektrikli süpürgeyle temizleyin ve torbasını güvenli bir yere atın.

NE YAPMAMALIYIZ?

* Kesinlikle evde yapılan ilaçları denemeyin.Çamaşır deterjanı kullanmayın.
* Kortizonlu merhemler ve dermatologlar tarafından önerilmeyen kremleri asla kullanmayın.

KAYNAKLAR

1. AAD , 1997 , Patient Education Pamplet

2. Manual of Dermatologic Therapeutics , 2001, Kenneth A. Arndt

---> Çocuk Hastalıkları

ultrasonografide bebek cinsiyet tayini


Yumurta sperm tarafından döllendiği anda doğacak bebeğin cinsiyeti de bellidir. Bunu belirlemede yumurtanın yani annenin hiçbir rolü yoktur.

Cinsiyeti belirleyen erkekden gelen spermin taşıdığı kromozomdur.Cunku anne, yani dişi, XX kromozom yapısına, baba ise XY kromozom yapısına sahiptir. Bu durumda anneden her zaman X kromozomu gelecektir. Eğer babadan gelen sperm X kromozomlu ise doğacak bebek XX yani kız olacak, eğer sperm Y kromozomu taşıyor ise doğacak bebek XY yani erkek olacaktır.

Döllenmenin gerçekleştiği anda aslında belli olan cinsiyet ancak 11. hafta civarında penisin gelişmesi ile dışarıdan bakıldığında anlaşılabilecek hale gelir. Buna paralel olarak doğacak olan bebeğin cinsiyeti kullanılan ultrason cihazının kalitesine ve çözünürlüğüne bağlı olarak bu haftadan itibaren teorik olarak görülebilir. Ancak pratikte bu her zaman mümkün olmamaktadır. Cinsiyet tespiti için en uygun dönem 16-20 haftalar civarıdır.

Bununla birlikte yapılan bir araştırmada gebeliklerinin 11-14 haftalarında olan 148 hastada bebeğin cinsiyeti görülmeye çalışılmış ve bunların 132 tanesinde bir tahminde bulunulabilmiştir. Ancak daha sonra yapılan takiplerde yapılan tahminlerin 106 hastada doğru olduğu geri kalanlarında ise yanılma söz konusu olduğu saptanmıştır. Bir başka deyişle cinsiyeti tahmin edilen bebeklerde yanılma oranı bu haftalar için %19.7'dir.

İlk trimesterda üç boyutlu ultrason ile incelenen 200 kadının bebeklerinde ise cinsiyet %85.3 oranında doğru olarak tahmin edilmiştir.

Bebeğin duruşunun uygun olmadığı zamanlarda gebeliğin sonuna kadar cinsiyet görülemeyebilir. Zaman zaman cinsiyet tayininde hatalar olabilmektedir. Kız denen bebeklerin doğduğunda aslında erkek olduğu ya da tam tersi durumlar söz konusu olabilmekte bu durum da bazı ailelerde yersiz endişeler yaratabilmektedir. Ultrason ile cinsiyet tayininin %100 olmadığı bilinmeli ve hata olabileceği her zaman hatırda tutulmalıdır.

---> Çocuk Hastalıkları

Ventriküler septal defekt VSD çocukta kalp deliği


KÜÇÜK VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT (VSD)

Kalbin iki karıncığı arasındaki duvarda açıklık olmasıdır (Şekil 2). Bu açıklık vasıtasıyla sol taraftaki temiz kanın bir kısmı sağ tarafa geçer. Bu olay akciğer atardamarında hafif bir basınç yükselmesine sebep olabilir. Hastanın şikayetlerinin ciddiyeti ve tedavi şekli (ilaç veya ameliyat) büyük ölçüde açıklığın büyüklüğüne, yani buradan geçen kanın miktarına bağlıdır. Küçük VSD’li hastalarda genellikkle hiçbir çikayet görülmez.

Tanı nasıl konulabilir ?

Tanı genellikle herhangi bir nedenle doktora gidildiğinde muayene sırasında üfürümün duyulması ile tesadüfen konur. Kesin tanı çocuk kardiyoloji uzmanınca yapılan muayene ve ekokardiyografi ile konur.

Tedavide ne yapılabilir ?

Küçük defektlerde genellikle tedavi gerekmez. Ancak sünnet, diş çekimi, diş dolgusu gibi bazı girişimler öncesinde endokardite (kalbin iç tabakasının iltihabı) karşı koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterirler.

İleriye dönük yapılması gerekenler :

Defektin kendiliğinden kapanma ihtimali olduğu unutulmamalıdır. Hasta doktorun önereceği belli kontrol aralıkları ile takibe gelmelidir.

GENİŞ VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT
(VSD)

Kalbin iki karıncığı arasındaki duvarda büyük bir açıklık olmasıdır (Şekil 3). Bu açıklık vasıtasıyla sol kalpteki temiz kan sağ kalbe, buradan da akciğerlere gider. Bu olay bir taraftan akciğer atardamarlarında basınç yükselmesine sebep olur, diğer taraftan artan kan akımı kalbin daha fazla çalışmasına ve daha fazla yorulmasına sebep olur.

Tanı nasıl konulur ?

Bu bebeklerde hızlı nefes alıp verme, özellikle emerken aşırı terleme, yeterli kilo alamama ve emme sırasında yorulma dikkati çeker. Tanı, muayene sırasında üfürüm duyulması ile ve kalp yetersizliği bulgularını belirleme ile konur. Bu hastalarda sık sık zatürre, bronşit gibi akciğer hastalıkları da sık görülür. Genellikle çocuk doktora hasta olduğunda götürüldüğünden, böyle ağır hasta ve huzursuz bir bebekte diğer bulgular zor farkedilir. Bu hastaların bir kısmı akciğer enfeksiyonu tadavileri ile kısmen düzelmekle birlikte, kesin tanı konulması bu nedenle çok gecikebilmektedir. Erken tanı için ülkemizde sağlıklı çocukların da doktor kontrolüne götürülmesi alışkanlığının kazanılması şarttır. Kesin tanı çocuk kardiyoloji uzmanınca yapılan muayene ve ekokardiyografi ile konur.

Tedavide ne yapılabilir ?

Kalbin çalışma gücü ilaç tedavisi ile arttırılmaya çalışılır. Çocuk büyüdükçe açıklığın küçülüp küçülmediğine bakılır. Düzelme saptanmayan hastalarda bu açıklığın cerrahi olarak kapatılması gerekebilir. Bazı hastalarda cerrahi öncesinde kalp kateterizasyonu yapılması gerekebilir. Cerrahi için uygun zaman genellikle 6 ay civarıdır. Açıklık bir yama ile kapatılıp, kan geçmesi engellenir. Ameliyatın az da olsa risk taşıdığı bilinmelidir.

İleriye dönük yapılması gerekenler :

Sünnet, diş çekimi, diş dolgusu gibi bazı girişimler öncesinde endokardite ( kalbin iç tabakasının iltihabı) karşı koruyucu tedaviye ihtiyaç gösterirler. Bu ameliyat olmuş hastalar için de 4-5 yıl süre geçerlidir. Hastaların belli aralıklarla doktor kontrolünde olmalı gereki

---> Çocuk Hastalıkları

verem aşısı BCG


Verem (tüberküloz) insanlığın en eski hastalıklarından birisidir. Tüberkülozla ilgili bilinen en eski tıbbi kayıt, milattan bin yıl kadar öncesinde yaşamış Çinli bilim adamı Huang Ti Nei-Ching'e aittir. Arkeolojik araştırmalada bulunan, binlerce yıl öncesine ait insan iskeletlerinde, tüberküloza bağlı değişiklikler tespit edilmiştir. Bu saptamanın ilk örneği 1908 yılında Smith ve Ruffer tarafından Mısır'da ortaya çıkarılan 3000 yıllık mumyada tespit edilen omurga tüberkülozudur. Verem hastalığına neden olan mikrobu ilk kez tanımlayan araştırıcı Dr. Robert Koch'tur. Bin sekiz yüzlü senelerin ikinci yarısında yaşamış olan ünlü bilim adamının balgamdan elde ettiği ve tüberkülin adını verdiği süzüntü, günümüzde halen verem hastalığının teşhisinde "PPD" deri testi olarak kullanılmaktadır. Aradan geçen yıllar içinde hastalığın tanı yöntemleri ve tedavisi konusunda çok büyük ilerlemeler olmasına rağmen tüberküloz, bugün gelmiş olduğumuz noktada hala bir halk sağlığı sorunu olarak önemini korumaktadır. Hatta son yıllarda verem vakalarında belirgin bir artış meydana gelmiştir.

Tüberküloz, özellikle akciğeri tutan, ancak vücudun hemen her organına yerleşebilen, sinsi seyirli bir infeksiyon hastalığıdır. Hastalığa neden olan etken Mikobakterium adlı mikroptur. Sıklıkla solunum yoluyla bulaşır. Çocuklarda %90 oranında akciğerlere yerleşir. Ayrıca ağız içi, bademcikler, barsaklar ve deriye yerleşmesi de söz konusu olabilir. Hastalık bulaştıktan 6 hafta kadar sonra ilk belirtiler görülmeye başlar. 38º C civarında ateş, halsizlik, iştahsızlık, hafif öksürük, bazan eklem ağrısı görülür. Kuşkusuz bu belirtiler sadece verem hastalığında görülmez. Çekilen akciğer röntgeninde şişmiş lenf bezelerinin tespiti öncelikle verem hastalığını düşündürür.

Tedavi edilmeyen akciğer veremi ilerler; akciğer zarını, iç organları, kemikleri ve nihayet beyin zarlarını tutarak menenjit sonucu ölüme yol açabilir. Tüberküloz hastalığının tanısı zor, tedavisi uzun süreli, pahalı ve zahmetlidir. Tüberküloz menejitte geç tanı konulan çocuklarda tedaviye rağmen ölüm ya da ağır sakatlıklar kaçınılmaz olabilmektedir. Yine her hastalıkta olduğu gibi verem hastalığından korunma da hastalığın tedavisinden çok daha kolaydır.

Verem aşısı (BCG), tüberküloz mikroplarına karşı yüksek derecede koruma gücüne sahip bir aşıdır. Bebek 1 veya 2 aylık olduğunda sol omuzdan deri içine yapılır. Uygulandıktan sonra oluşan beyazlık yarım saat içinde kaybolur. Birkaç hafta içinde yara oluşur, sekizinci haftada kabuklanır.

Doğumdan sonraki 3 ay içinde herhangi bir araştırmaya gerek olmaksızın BCG aşısı yapılabilir. Ancak üç aydan büyük çocuklara PPD testi yapılıp negatif bulunduğu taktirde aşı uygulanır. Test pozitif bulunursa bebek, ileri araştırma, kesin tanı ve tedavi için takibe alınır. Sağlıklı bireylere uygulanan aşının koruma süresi yaklaşık 5 yıl olduğundan ilkokul 1. sınıfta verem aşısı tekrarlanmalıdır

---> Çocuk Hastalıkları

İnmemiş testis kriptorşidizm




Yumurtalardan biri veya her ikisinin, doğumdan sonra torbada bulunmama halidir. Testisler gelişim süreci içinde karın boşluğunda oluşur ancak vücut ısısından daha düşük sıcaklıktaki, nispeten vücut dışında sayılabilecek bir yer olan torbalara göç ederler. Burası, testislerin en iyi çalışmasını sağlayabilecek vücuda göre daha soğuk bir bölgedir. Yine ortam ısısı düştüğünde testislerin yukarıya doğru yer değiştirmesi de aynı fonksiyonu sürdürmek içindir. Tüm bunlar karışık bir çok hormonal ve mekanik etkileşimle sağlanır.
Bazen, hareketli ve inip çıkan yumurtalar, yanlışlıkla inmemiş testis zannedilebilir. Bu ayırım, mutlaka üroloji uzmanınca muayene edilerek yapılmalıdır.
İnmemiş testis, zamanından önce doğanlarda %26-30, zamanında doğan bebeklerde ise %2.7-3.2 sıklıkla görülür. Testislerin torbalara inişi, anne karnındaki son 3 ayda olur, bu bazen doğum sonrası da sürer ve birinci yaş gününde inmemiş testis sıklığı zamanından erken doğan bebeklerde % 5.4 e, zamanında doğanlarda % 1 e kadar düşer. Eğer bu sürede yerine inmezse mutlaka ve gecikmeden tedavi edilmelidir. Tedavi, genellikle, ameliyatla yumurtayı torbaya indirip, orada tesbit etmektir.Gerçek inmemiş testisin , 1 yaşından sonra torbalara inmesi beklenmez. İnmemiş testisli çocukların % 14 ünde ailevi inmemiş testis hikayesi de vardır. Daha çok sağ taraftadır (%60) ve %20 iki taraflı olabilir.
Vücudun işleyişinin bu en iyi fonksiyonla devam ettirilebilmesi için testislerin bulunup yerlerine indirilmesi gereklidir. İnmemiş testis, tedavi edilmediği takdirde; kısırlık, yumurta kanseri, yumurta torsiyonu gibi önemli sorunlar doğurabilir. Ayrıca, inmemiş testisle beraber genellikle fıtık da mevcuttur. Ameliyat sırasında fıtık da onarılmış olur. Bunu sağlamak için ancak bu konuda uzman doktorlar tarafından yapılacak değerlendirmeler sonucunda hormonal ve/veya cerrahi tedaviler uygulanır. Yapılan araştırmalar ilk 2 yaş içinde karın içindeki ısının testislere yaptığı zararın kabul edilebilir nispette ve geri dönüşümlü olduğu yönündedir. Ancak bu iki yaşına kadar ameliyatın bekletilmesi; hem birlikte sık görülebilen diğer anomali ve hastalıkların tanınması ve hem de tedavinin planlanması açısından, ancak konunun uzmanlarınca yapılacak poliklinik kontrolleri ile izlem altında gerçekleşmelidir.



Op.Dr. Erdal KALCI

---> Çocuk Hastalıkları

yeni doğan sarılığı


I. Genel Bilgiler

Vücuttaki sarılık düzeyine kanla çalışılan bilirubin testi ile bakılmaktadır. Sağlıklı bir erişkinde serum bilirubin, 1mg/dl den daha azdır. Yenidoğanda damarsal dağılımın özelliği nedeni ile 5-7 mg/dl’nin üzerindeki serum bilirubin değerlerinde sarılık gözle görünür hale gelir.

Önce yüz derisinde özellikle burun - dudak kıvrımlarında farkedilir. 10 mg/dl’de gövde derisinin ve 15 mg/dl’yi geçince ise ayak tabanı ve avuç içlerinin sarıya boyandığı görülür. Sarılık yaşamın ilk haftasında, zamanında doğan bebeklerin yaklaşık % 50-60’ında ve zamanından erken doğan ( prematürallerin ) % 80’inde gözlenmektedir.

Tüm bebeklerin yaklaşık % 6-8’inde total bilirubin düzeyi 15 mg/dl üzerindedir.

Bilirubin oluşumu; yeni doğan bebeklerde günlük bilirubin yapımının % 75’i dolaşımdaki kırmızı hücrelerin yıkımından kaynaklanır. Kanda taşıyıcı proteine bağlanarak karaciğere taşınır. Oradan safra kesesi içinden geçerek bağırsağa taşınır, idrar ve gaita yolu ile vücuttan dışarı atılır.


II. Etiyoloji ( Nedenleri )

a) Fizyolojik sarılık ( doğal sarılık )
b) Hemolitik hastalıklar

Kan Grubu Uyuşmazlıkları

Kırmızı Hücre Enzim Eksikliği

Kırmızı Hücre Şekil Bozuklukları

Kalıtsal Hastalıklar.

c) Kan yoğunluğunun artmış olması
d) Vücut içi kanamaları
e) Doğuştan veya sonradan kazanılan infeksiyonlar
f ) Metabolik hastalıklar

Anne sütüne bağlı sarılık

Troid hormonunun azlığı

Diyabetik anne çocuğu


III. Fizyolojik ( Doğal ) Sarılık

Yenidoğanların tümünde serum bilirubin 2 mg/dl’yi aşar. Bu seviye zamanında doğan bebeklerde yükşelerek 2-4. günlerde 6-8 mg/dl’lik pik (tepe) düzeyine ulaşmakta ve daha sonra düşmektedir. "Zamanında doğanlarda" fizyolojik sınırın üst düzeyi 12 mg/dl’dir. Zamanından erken doğan bebeklerde bilirubin 5-7. günlerde 10-12 mg/dl’lik pik düzeylerine erişir ve takiben düşer. Yeni doğanda görülen bu normal sarılık tablosuna fizyolojik (doğal) Hiperbilirubinemi adı verilir.


IV. Fizyolojik Olmayan Hiperbilirubinemi

a) Genel Özellikler
İlk 36 saatte ortaya çıkan sarılıklarda
5 mg/dl 1 günden daha fazla serum bilirubin yükselmelerinde
Fomula ile beslenen zamanında doğan bir bebekte Total serum bilirubin düzeyinin 15 mg/dl’yi aşması durumunda
Anne sütü ile beslenen zamanında doğan bir bebekte totol bilirubin düzeyinin 17 mg/dl’yi aşması durumunda
Zamanında doğanlarda serum bilirubin düzeyinin 12 mg/dl’yi, prematürelerde 15 mg/dl’yi aşan durumlarda
Klinik olarak sarılığı, zamanında doğanlarda 8, prematürelerde 14 günden daha uzun seyretmesi durumunda
Direkt bilirubin düzeyinin 2 mg/dl veya Total bilirubinin % 10’undan fazla olduğu durumlarda

b) Öykü

Daha önce anemili veya sarılıklı bir kardeşin olması özellikle kan grup uyuşmazlığını, ayrıca konjenital hemolitik anemileri destekler.
Annenin gebelik sırasında geçirdiği ateşli-döküntülü hastalık kompleksi.
Gebe bir kadının aldığı ilaçlar, glukoz 6 - fosfat dehidrogenaz eksikliği bebekte hemolize sebeb olabilir.
Bebeğin yetersiz emzirilmesi veya yetersiz kalori alımı
Anne sütü ile beslenen bebeklerin % 1’inde anne sütüne bağlı sarılık görülmektedir. Bilirubin seviyesi yavaş yavaş azalarak düşük düzeylerde 3-10 hafta kadar devam edebilir. Tedavide bilirubin seviyesi kritik düzeylere yükseldiğinde anne sütünün kısa bir süre kesmek akla yatkın gelmektedir.


V. Kernikterus

Beyin felci ve işitme kaybı ile ilgili bir sendromdur. Bilirubin kan beyin bariyerini geçerek merkezi sinir sistemi hücrelerine zarar verir. Bu nedenle "bebeğin vücudunda sarılığı farkeden aileler mutlaka çocuğu beklemeden bilirubin düzeyini ölçmek için doktora başvurmalıdırlar."


VI. İndirekt Hiperbilirubinemi Tedavisi

a) Nedene bağlı tedavi
Tedavi nedene yönelik olmalıdır. Ağızdan yeterli gıda alamayan bebeklerde beslenme arttırılmalıdır. Troid hormonu düşük olan bebeklerde yeterli troid hormonu replesmanı yapılmalıdır. Genel olarak hiperbilirubinemili bebeklerin tedavisi tablo I’e göre düzenlenmekte ise de tedaviye yaklaşım bireysel olarak değerlendirilmelidir.

b) Fototerapi
Sarılıklı bebeğin mavi veya beyaz ışığa tutulması serum bilirubinde düşmeye neden olmaktadır.

Fototerapi Endikasyonları

Bilirubin düzeyinde anormal bir yükselme olduğunda veya bilirubinin kan değişimi gerektirecek seviyelere erişmemesine rağmen, yüksekliğinde bebeğe tehlikeli olabilen bilirubin seviyelerinde fototerapiye başlarken bebeğin doğum ağırlığı, kaç saatlik olduğu ile beslenme durumu kriter alınır.

Fototerapinin kesilmesi yönünde kesin bir kriter olmamakla beraber, kesin doğum sonrası yaşı ve hemolitik bir sarılığın olup olmadığı göz önünde bulundurulur. Fototerapiye son vermek için fototerapiye başlama sınırının altına düşmesi beklenir.

Fototerapinin sonlandırılması için gerekli bilirubin seviyesi 12-13 mg/dl’dır. Fototerapi sonlandırıldıktan 8-12 saat sonra rebaunt etki yönünden bilirubin ölçümü tekrarlanmalıdır.

c) Kan Değişimi

Kansızlık ve kernikterusa neden olabilecek hiperbilirubinemisi düzeltmek gayesi ile yapılır. Kan değişiminde bilirubin kandan temizlenir.

Kan Değişimi Zamanı

- Doğumda bilirubin düzeyinin 4.5 mg/dl’nin üzerinde ve Hb’nin 11 mg/dl altında olması
- Fototerapiye rağmen bilirubinin 1mg/dl/st. üzerinde artış.
- Fototerapiye rağmen Hb düzeyinin 11-13 mg/dl arasında oluşu ve bilirubinin saatte 0.5 mg/dl’nin üzerinde artış
- Bilirubin düzeyinin 20 mg/dl veya üzerinde oluşu veya bilirubinin saatte 0.5 mg/dl’nin üzerindeki artışının yükselmekte olan hızı 20 mg/dl’ye ulaşacak gibi görünmesi.
- Kan değişimi sonrası bilirubin düzeyi değişim öncesine göre % 45 oranında azalır. Yarım saat içinde tekrar artarak değişim öncesi değerlerinin % 60’ına ulaşır.
- Kan değişiminde en geç 3 günlük taze kan kullanılır. Anne kan grubu da dikkate alınarak hangi kan grubu ile değiştirileceğine karar veriliyor.

Kan Değişiminin Yan Etkileri

- Damarla sal damarlarda hava ve pıhtı tıkanması
- Kardiak ;kalbin düzensiz çalışması ,durması
- Kanama
- Enfeksiyon
- Elektrolit,kan şekeri düşüklüğü, vb….

Aileler bebeklerinde sarılık fark ettikleri zaman bu geçer diyerek beklememeli çünkü geç kalındığı zaman bebeğin beyni geri dönüşsüz olarak olumsuz yönde etkileniyor. Fototerapi ile bebek düzelecekken birçok yan etkisi olan kan değimişi yapmak gerektirebiliyor. Bebeğin üzerine sarı örtüler örterek sarılığını geçirmeyi beklemek yanlıştır. Bunun halk arasında bilindiği gibi faydalı bir etkisi yoktur.


Tablo - I
İndırekt hiperbilirubinemide kan değişimi ve fototerapi sınırları

Serum Indırekt bilirubin düzeyi ( mg/dl )
Vucut Ağırlığı 2. Gün 3. Gün 4. Gün ve Sonra
> 2500 gr. 16 ( 12 ) 18 ( 14 ) 20 ( 16 )
2000 gr. - 2500 gr. 15 ( 11 ) 17 ( 13 ) 18 ( 14 )
1500 gr. - 2000 gr. 14 ( 10 ) 16 ( 12 ) 17 ( 13 )
1000 gr. - 1500 gr. 12 ( 8 ) 14 ( 10 ) 15 ( 11 )
< 1000 gr. 10 ( 6 ) 12 ( 7 ) 13 ( 8 )

Not: Parantez içindeki sayılar fototerapiye başlama sınırlarıdır.


Kaynaklar : Neusborenen - Intersırpflese 1984, Current Pedıatrıes 1991; Can Meel Assoc 134 1237.1986 ; Lancet 338:1242,1991

---> Çocuk Hastalıkları

yenidoğan refleksleri


İlk bir kaç haftada, yenidoğan davranışı, duyusal uyarıcılara karşı yapılan refleks tepkileri tarafından idare edilir. O, henüz daha yüksek beyin merkezlerindeki cognitive (bilişsel) seviyede işlem görmüyordur. Yakın zamana kadar, bütün yenidoğan davranışı, daha ilkel hayvanların davranışına benzer bir şekilde sadece içgüdüsel olarak kabul ediliyordu. Yenidoğan davranışının büyük bir çoğunluğunun refleks beyin merkezlerinden çıktığı doğrudur ama yeni yapılan araştırmalar yenidoğanın saygınlığını arttırmıştır.

Etki-tepki gelişiminin ilk ayı sırasında, yenidoğanınız gelecekteki öğrenimi için bir model yaratmaktadır. Hoş olmayan ve uygunsuz olan uyarıcıları silmek, uygun olan uyarıcıları kaydetmek ve cevaplamak için seçici olmayı öğreniyordur. Bu seçicilik yeteneği tercih gelişimine yol açar. Genellikle birinci ayın sonunda, bebeğiniz kendi tercihlerini geliştirmiş olmakla kalmayıp onları size de öğretmiş olacaktır. Yenidoğanınızın sizin çeşitli uyaranlarınıza verdiği tepkiler onun için olduğu kadar sizin için de bir öğrenme sürecidir. Yenidoğanınızın refleks davranışı, ne kitaplarda belli yaşlarda yapması gerekenlerin hepsini yapıp yapmadığını anlayabilmek için sade bir merak olarak algılanmalı, ne de iyi eğitilmiş bir evcil hayvanınkine benzeyen insanlıkdışı içgüdüsel bir davranış olarak algılanmalıdır. Bunun yerine, bebeğinizin çeşitli uyarıcılara karşı verdiği tepkinin gelecekteki kişilik gelişimi için bir öğrenme ve uyum süreci temeli olduğunu kabul edin. Çeşitli duyusal uyarıcılara karşı kollarını ve bacaklarını nasıl hareket ettirdiğini, en çok sevdiği seslerin perdesini ve ritmini, favori uyuma pozisyonlarını, favori mimiklerini, en çok neresine dokunulmasından hoşlandığını, nasıl kucaklanmaktan hoşlandığını bilmelisiniz. Birinci ay ziyaretinde sıklıkla sorduğum soru “Ne yapıyor?” yerine “Nelerden hoşlanıyor?” sorusudur.

Aşağıda, yenidoğanınızın size göstereceği genel vücut reflekslerinden bazılarının listesi verilmiştir.

Yenidoğanınız, korkutucu uyaranlara karşı kollarını ileri doğru atarak ve ellerini sıkarak irkilme refleksi gösterebilir. Bu, güvenlik için annesine tutunmak ister gibi koruyucu bir refleks olarak kabul edilir.

Ayrıca yenidoğanınız çok güçlü bir yakalama refleksine sahiptir. Avuç içlerini veya ayaktabanını okşamak o kadar güçlü bir tepkiye yol açacaktır ki kendi tutuşuyla havaya kaldırılabilir. Ellere ve ayaklara yapılan gıdıklayıcı veya acı verici bir uyarı ise hoş olmayan bu uyarıdan içgüdüsel bir uzaklaşmaya sebep olacaktır.

Yanağını veya avuçiçini okşamak arama refleksini uyarır. Yanak uyarıcısına doğru ağzını çevirecek, açık ağzına doğru kolunu bükecek ve sonunda parmaklarını ağzının içine sokacaktır ki bu zeki yenidoğanınız için büyük bir başarıdır.

Eğer uyanık bebeğinizi karın üstü düz bir yüzeye yerleştirirseniz, sırtını kavisleştirmeye ve kafasını yukarda tutmaya çalışarak kendisini “düzeltmeye” çalışacaktır. Her geçen hafta, sırtını daha çok kavisleştirecek ve kafasını daha uzun süre yukarda tutabilecek ve sonunda uzun süredir aranan şnav-sonrası-pozisyonunu başaracaktır.

Yenidoğanlar bir yerden bir yere hareket etmeye çalışırlar. Yenidoğanınızı bir masanın üzerinde tutun ve yavaşça ayaktabanlarının üzerine doğru indirin veya ayak başparmağını yavaşça masanın kenarına doğru değdirin. Yürüme refleksini farkedeceksiniz; yürümeye çalışıyor gibi görünecektir. Gövdesinin yılanvari bir hareketiyle ve bacaklarının ve kollarının şnav hareketiyle kendisini ileri doğru hareket ettirebilir.

Yenidoğanınız ayrıca çok etkili bir öğürme refleksine sahiptir. Bu reflex sayesinde boğazındaki herhangi bir maddeyi uzaklaştırabilir ve böylece yemeyi ve yutmayı öğrenirken boğulmaktan kendisini korumuş olur.

Minik bebekler de kendilerini aşırı uyarılmadan korurlar. Uygunsuz ve hoş olmayan uyarı barajı genelde yenidoğanları derin bir uykuya teşvik eder. (Bu metot bebeğinizi uyutmak için tavsiye edilmez.) Bebeğiniz rahimdeki devamlı seslere alışıktır; bu yüzden bebeğinizin uyku saatinde sessiz bir ortamda uyuması için ayakucunda dolaşmak ve çevredeki herkesi susturmak gerekli değildir.

Hastanedeyken yenidoğanınızdaki bütün bu nitelikler için bir “his” geliştireceksiniz. Eve dönmeye hazır olduğunuzda, şaşırtıcı yenidoğanınızın şaşırtıcı bir insan olmaya başladığını farkedeceksiniz

---> Çocuk Hastalıkları

yenidoğan refleksleri


İlk bir kaç haftada, yenidoğan davranışı, duyusal uyarıcılara karşı yapılan refleks tepkileri tarafından idare edilir. O, henüz daha yüksek beyin merkezlerindeki cognitive (bilişsel) seviyede işlem görmüyordur. Yakın zamana kadar, bütün yenidoğan davranışı, daha ilkel hayvanların davranışına benzer bir şekilde sadece içgüdüsel olarak kabul ediliyordu. Yenidoğan davranışının büyük bir çoğunluğunun refleks beyin merkezlerinden çıktığı doğrudur ama yeni yapılan araştırmalar yenidoğanın saygınlığını arttırmıştır.

Etki-tepki gelişiminin ilk ayı sırasında, yenidoğanınız gelecekteki öğrenimi için bir model yaratmaktadır. Hoş olmayan ve uygunsuz olan uyarıcıları silmek, uygun olan uyarıcıları kaydetmek ve cevaplamak için seçici olmayı öğreniyordur. Bu seçicilik yeteneği tercih gelişimine yol açar. Genellikle birinci ayın sonunda, bebeğiniz kendi tercihlerini geliştirmiş olmakla kalmayıp onları size de öğretmiş olacaktır. Yenidoğanınızın sizin çeşitli uyaranlarınıza verdiği tepkiler onun için olduğu kadar sizin için de bir öğrenme sürecidir. Yenidoğanınızın refleks davranışı, ne kitaplarda belli yaşlarda yapması gerekenlerin hepsini yapıp yapmadığını anlayabilmek için sade bir merak olarak algılanmalı, ne de iyi eğitilmiş bir evcil hayvanınkine benzeyen insanlıkdışı içgüdüsel bir davranış olarak algılanmalıdır. Bunun yerine, bebeğinizin çeşitli uyarıcılara karşı verdiği tepkinin gelecekteki kişilik gelişimi için bir öğrenme ve uyum süreci temeli olduğunu kabul edin. Çeşitli duyusal uyarıcılara karşı kollarını ve bacaklarını nasıl hareket ettirdiğini, en çok sevdiği seslerin perdesini ve ritmini, favori uyuma pozisyonlarını, favori mimiklerini, en çok neresine dokunulmasından hoşlandığını, nasıl kucaklanmaktan hoşlandığını bilmelisiniz. Birinci ay ziyaretinde sıklıkla sorduğum soru “Ne yapıyor?” yerine “Nelerden hoşlanıyor?” sorusudur.

Aşağıda, yenidoğanınızın size göstereceği genel vücut reflekslerinden bazılarının listesi verilmiştir.

Yenidoğanınız, korkutucu uyaranlara karşı kollarını ileri doğru atarak ve ellerini sıkarak irkilme refleksi gösterebilir. Bu, güvenlik için annesine tutunmak ister gibi koruyucu bir refleks olarak kabul edilir.

Ayrıca yenidoğanınız çok güçlü bir yakalama refleksine sahiptir. Avuç içlerini veya ayaktabanını okşamak o kadar güçlü bir tepkiye yol açacaktır ki kendi tutuşuyla havaya kaldırılabilir. Ellere ve ayaklara yapılan gıdıklayıcı veya acı verici bir uyarı ise hoş olmayan bu uyarıdan içgüdüsel bir uzaklaşmaya sebep olacaktır.

Yanağını veya avuçiçini okşamak arama refleksini uyarır. Yanak uyarıcısına doğru ağzını çevirecek, açık ağzına doğru kolunu bükecek ve sonunda parmaklarını ağzının içine sokacaktır ki bu zeki yenidoğanınız için büyük bir başarıdır.

Eğer uyanık bebeğinizi karın üstü düz bir yüzeye yerleştirirseniz, sırtını kavisleştirmeye ve kafasını yukarda tutmaya çalışarak kendisini “düzeltmeye” çalışacaktır. Her geçen hafta, sırtını daha çok kavisleştirecek ve kafasını daha uzun süre yukarda tutabilecek ve sonunda uzun süredir aranan şnav-sonrası-pozisyonunu başaracaktır.

Yenidoğanlar bir yerden bir yere hareket etmeye çalışırlar. Yenidoğanınızı bir masanın üzerinde tutun ve yavaşça ayaktabanlarının üzerine doğru indirin veya ayak başparmağını yavaşça masanın kenarına doğru değdirin. Yürüme refleksini farkedeceksiniz; yürümeye çalışıyor gibi görünecektir. Gövdesinin yılanvari bir hareketiyle ve bacaklarının ve kollarının şnav hareketiyle kendisini ileri doğru hareket ettirebilir.

Yenidoğanınız ayrıca çok etkili bir öğürme refleksine sahiptir. Bu reflex sayesinde boğazındaki herhangi bir maddeyi uzaklaştırabilir ve böylece yemeyi ve yutmayı öğrenirken boğulmaktan kendisini korumuş olur.

Minik bebekler de kendilerini aşırı uyarılmadan korurlar. Uygunsuz ve hoş olmayan uyarı barajı genelde yenidoğanları derin bir uykuya teşvik eder. (Bu metot bebeğinizi uyutmak için tavsiye edilmez.) Bebeğiniz rahimdeki devamlı seslere alışıktır; bu yüzden bebeğinizin uyku saatinde sessiz bir ortamda uyuması için ayakucunda dolaşmak ve çevredeki herkesi susturmak gerekli değildir.

Hastanedeyken yenidoğanınızdaki bütün bu nitelikler için bir “his” geliştireceksiniz. Eve dönmeye hazır olduğunuzda, şaşırtıcı yenidoğanınızın şaşırtıcı bir insan olmaya başladığını farkedeceksiniz

---> Çocuk Hastalıkları

İnfeksiyöz Mononükleoz Epstein-Barr Virusun (EBV)


İnfeksiyöz Mononükleoz Epstein-Barr Virusun (EBV) etken olduğu, en fazla çocuklarda ve genç erişkinlerde görülen akut, lenfoproliferatif bir hastalıktır. Klinik olarak ateş, lenfadenopati, boğaz ağrısı veya anjin, serolojik olarak geçici süreyle heterofil antikor pozitifliği, hematolojik olarak %10 'undan fazlasını atipik lenfositlerin oluşturduğu lenfomonositozla belirgindir. Monositer anjin, öpüşme hastalığı, glandüler ateş, Drüsen Fieber, ukde humması gibi isimleri vardır.



Etiyoloji: Etken olan EBV herpesvirus ailesindendir ve bu ailenin genel özelliklerini taşır. Şöyle ki: çift iplikcikli bir DNA virusudur, kompleks yapılı bir zarfı vardır. Elektron mikroskopide virion, 180-200 nanometre (nm) çapında hekzagonal nükleokapsitler şeklinde görülür.

İn vitro olarak EBV yalnızca insan ve bazı insan dışı primatların B lenfosit ve nazofarenks epiteli hücre kültürlerinde üretilebilmiştir, konak seçiciliği fazla olan bir virustur. Ürediği hücrelerde sitopatik etki yapmaz, ancak infekte hücreleri transforme veya immortal hale getirir (T hücre süpresyonunun olmadığı durumlarda).

EBV'nun Afrika Burkitt lenfomasi ve nazofarenks karsinomasının etiyolojisinde de rol oynadığı düşünülmektedir. Seroepidemiyolojik veriler ve her iki kanser hücreleri içinde EBV genomunun gösterilmesi böyle bir etiyolojik ilişkiyi düşündürmekteyse de bu konu henüz kesinlik kazanmamıştır.

Epidemiyoloji: EBV infeksiyonları tüm dünyada yaygın olarak görülmektedir. Primer EBV infeksiyonu küçük yaşlarda genellikle belirtisiz geçirilir, yaş ilerledikçe belirtili seyretme olasılığı artar. Sosyoekonomik yönden gelişmemiş ülkelerde ve yörelerde, kalabalık yaşama koşullarında primer infeksiyon genellikle 10 yaşa kadar belirtisiz olarak geçirilir, bu durumda erişkin yaş gurubunda seropozitiflik oranı yüksektir. Sosyoekonomik yönden gelişmiş bölgelerde ve ülkelerde ise EBV'un primer infeksiyonunun görülme sıklığı 15-25 yaş grubunda daha fazladır ve belirtili seyir olasılığı daha fazladır. İnfeksiyon bir kez geçirildikten sonra bağışıklık bırakır. Erişkin yaş gurubunda EBV'a karşı antikor seropizitiflik oranı ülkelerin çoğunda %90-95 dir.

Genel olarak toplumda infeksiyonun görülme sıklığı mevsimlerle değişiklik göstermez. Ancak kolej öğrencileri arasında yapılan çalışmalarla ilkbahar ve sonbaharda daha fazla görüldüğü saptanmıştır.

İnfeksiyöz mononükleoz bir insan infeksiyonudur. İnsandan insana orofarenks salgısıyla ve en çok öpüşme gibi yakın temasla bulaşır. Akut infeksiyöz mononükleozlu kişilerin hastalığı bulaştırma olasılığı yüksektir, infeksiyonun başlangıcından itibaren 18 ay süreyle bu kişilerin tükrüklerinden virus izole edilebilir. Ayrıca seropozitif sağlıklı kişilerin %10-20 sinin, renal transplantlı kişilerin %50-70 inin, ağır lösemili ve lenfomalı hastaların %70-90 ının nazofarenksinde virus izole edilebilir. Dolayısıyla yukarıda sayılan kişiler duyarlı kişilere EBV infeksiyonunu bulaştırabilirler.

EBV infeksiyonu ayrıca tam kan transfüzyonu ile veya B lenfosit içeren kan ürünlerinin verilmesi ile de duyarlı kişilere bulaşabilir.



Patoloji ve Patogenez: EBV duyarlı konağa tükrükle alındıktan sonra vücuda ilk giriş yeri olan orofarenksteki epitel hücrelerini ve lenfoid dokusu içindeki duyarlı B lenfositlerini infekte eder, 30-50 günlük inkübasyon süresinde virus replikasyonu ve lenforetiküler sisteme yayılım olur. Bunun sonucunda lenfadenopati, nazofarenks lenfoid dokusunda hiperplazi ve splenomegali gelişir. Bütün vücutta yaygın fokal ve perivasküler mononüklear hücre agregasyonu olur.

Lenf nodları, dalak gibi lenfoid organlar dışında karaciğer, akciğerler, böbrekler, kalp ve santral sinir sistemi fonksiyonel bozuklukla ilişkili olabilecek fokal infiltrasyon yerleridir. Kemik iliği aspirasyonu genellikle normaldir. Biyopsi örnekleri ise normosellülerden hafif hipersellülere değişen özelliktedir. Küçük granülomlar olabilir ancak spesifik değildir ve prognoz göstergesi de değildir.



EBV İnfeksiyonunda Humoral ve Hücresel İmmün Yanıt: Akut infeksiyon sırasında dolaşımdaki B lenfositlerinin %20'sinin nükleusunda EBV antijenleri gösterilmiştir. Bu EBV ile infekte transforme lenfositlere hem B hem T lenfositlerini kapsayan karmaşık bir immün yanıt gelişir. EBV'a bağlı infeksiyöz mononükleoz olgularında virus antijenlerine olduğu kadar koyun, at ve deve eritrositlerine karşı hemaglütininler, sığır eritrositlerine karşı hemolizinler gelişir. Bu nonspesifik antikorlar daha çok IgM cinsi heterofil antikorlardır. Virusa özgül antikorlarla çapraz reaksiyon vermezler. Heterofil antikorlarla hastalığın ağırlığı arasında iyi bir korelasyon yoktur.İnfeksiyoz mononükleozlu hastaların çoğunda ayırıca trombosit, nötrofil, lenfosit, nükleus antijenleri ve ampisiline karşı da antikorlar gelişmektedir. Bu antikorların bazı komplikasyonlardaki rolü henüz bilinmemektedir.

İnfeksiyöz mononükleozun erken döneminde hücresel bağışıklıkta baskılanma olur. Yine hastalığın ilk birkaç haftasında lenfomonositoz vardır. Bu artan lenfositler reaktif T lenfositleridir, monoklonal antikorlarla yapılan çalışmalar bu hücrelerin süpresör/ sitotoksik yüzey antijenleri taşıdığını göstermiştir. EBV'a karşı hücresel immün yanıtta T lenfositleri yanında doğal öldürücü (natural killer) hücreler de rol oynar.

Hastalığın iyileşmesiyle dolaşımdaki virusla infekte B hücrelerinin sayısında azalma olduğu gibi, reaktif T lenfositlerinin sayısı da azalır, atipik lenfositoz giderek düzelir. Klinik iyileşme ile birlikte humoral ve hücresel immün yanıt gelişmesine rağmen virus konaktan elimine edilemez, infekte B lenfositleri içinde latent olarak kalır, herpes virusların persistan ve latent infeksiyon yapma özelliği EBV için de geçerlidir.



Klinik Belirtiler ve Bulgular: İnfeksiyöz mononükleozun inkübasyon süresi erişkinlerde 30-50 gün kadar, çocuklarda daha kısa 10-14 gündür. Hastanın yaşı infeksiyonun klinik seyrini etkiler. EBV infeksiyonu çocuklarda sıklıkla belirtisiz seyreder ve heterofil antikorlar olguların ancak yarısında pozitiftir. Yaş ilerledikçe belirtili seyretme olasılığı artar ve heterofil antikorların pozitiflik oranı yükselir, erişkin yaşta infeksiyöz mononükleozlu bir kişide heterofil antikorlar %80-95 olasılıkla pozitiftir.

İnfeksiyöz mononükleoz birden bire başlayabilirse de genellikle 3-5 gün süren bir prodrom dönemi vardır. Bu dönemde baş ağrısı, halsizlik, üşüme, titreme, terleme, ateş basması, bulantı gibi yakınmalar vardır. Ayrıca sigaradan nefret, miyalji, retroorbital ağrı, batında rahatsızlık hissi sıktır. Hastalığın en önemli belirtileri ateş, boğaz ağrısı ve lenfadenopatidir. İnfeksiyöz mononükleozlu hastaların doktora başvurma yakınmaları en fazla boğaz ağrısı ve düşmeyen ateştir. Bazı hastalar lenf nodu büyüklüklerini farkedebilirler.

Hastalarda daha çok öğleden sonra yükselen 38-39 °C ye hatta bazan 40 °C ye çıkan ateş genellikle 10-14 gün kadar devam eder.

Boğaz ağrısı hemen her olguda var olan hastalığın ilk haftasında ortaya çıkan bir yakınmadır. Muayenede farenkste hiperemi ve ödem yanında, gri-beyaz eksudadif membranlı anjin olguların hemen hemen yarısında görülür. Boğaz ağrısı ve anjin 7-10 gün kadar sürer. Hastaların bir kısmında yumuşak ve sert damak birleşim yerinde 1-2 mm çapında sayıları 5-20 arasında değişen peteşiyel enantemler verdır. İnfeksiyöz mononükleozun mihenk taşı sayılabilecek bulgusu lenfadenopatidir. Genellikle iki taraflı servikal lenfadenopati şeklindedir. En fazla posterior servikal lenfadenopati görülmekle birlikte, submandibular ve ön servikal lenfadenopati de oldukça sıktır. Aksiller, inguinal, epitroklear, mediastinal, mezenterik hatta jeneralize lenfadenopati olabilir. Sayılan yerlerdeki lenfadenopatiler 5-25 mm çapta, birbirine ve altına yapışık olmayan, tek veya birden fazla, sert, ağrısız, palpasyonla ağrılı, süpüre olmayan lenf nodu büyüklükleri şeklindedir. Bulundukları yerlere göre çeşitli belirtilere neden olabilirler. Örn: Mezenterik LAP nedeniyle karın ağrısı, paratrakeal LAP nedeniyle öksürük yakınmaları olabilir. Lenf nodlarının küçülerek kaybolmaları birkaç hafta içinde, akut infeksiyondaki büyüklükleri ile doğru orantılı zaman süresinde olmaktadır.

İnfeksiyöz mononükleozlu hastaların akciğer ve kalp muayene bulguları normaldir.

Batın muayenesinde, olguların yarısında splenomegali, onda bir olguda da hepatomegali bulunur. Daha az sıklıkta sarılık vardır. Sarılık veya hepatomegali olsun ya da olmasın, hemen hemen tüm infeksiyöz mononükleozlu hastaların serum transaminaz düzeyleri birkaç hafta süreyle yükselmiş olarak bulunur.

İnfeksiyöz mononükleozlu hastaların bir kısmında gövdede ve ekstremitelerin üst kısmında makulopapüler döküntüler olur. Bazen döküntüler ürtiker şeklinde, skarlatiniform, peteşiyel ya da eritema multiformeye benzer şekilde olabilir. Diğer yandan infeksiyöz mononükleozlu hastalara yanlışlıkla ampisilin verilirse, %95 olguda ürtiker tarzında döküntü olmakta ve ilacı kesince geçmektedir.

Komplikasyonsuz bir hastada nörolojik muayenede patolojik bulgu saptanmaz ancak bazen hastalar doğrudan nörolojik komplikasyonlardan biriyle hekime başvurabilir (Bkz. Komplikasyonlar).



İnfeksiyöz Mononükleozun Labaratuvar Tanısı: Öykü ve fizik muayene bulgularıyla infeksiyöz mononükleoz düşünülen bir hastada ilk yapılması gereken labaratuvar incelemeleri periferik kanda lökosit sayımı ve lökosit formülüdür. Hastalığın erken döneminde lökosit sayısı normal veya lökopeni olabilirken ikinci üçünçü haftalarda genellikle lökositoz vardır. Lökosit sayısı 10.000-12.000 /mm3 bazen daha da fazla, hatta 30.000-50.000 /mm3 olabilir. Lökosit formülünde %60-70 e varan lenfositoz vardır. Bu lenfositlerin genellikle %10'undan fazlası" virosit " "Downay hücresi" gibi isimleri de olan atipik lenfositlerdir. Bu lenfositler periferik kandaki olgun lenfositlerden daha büyük, nükleusları lobule veya çentikli, ekzantrik yerleşmiş, daha gevşek kromatinli; sitoplazmaları daha geniş, daha bazofilik boyanan, vakuollü; hücre kenarları kıvrılmış gibi duran hücrelerdir. Atipik lenfositler infeksiyöz mononükleoz için patognomonik değildir. CMV infeksiyonları, viral hepatitler, toksoplazmoz, kızamıkcık, kabakulak, roseola, ilaç reaksiyonları gibi durumlarda da görülebilirler. Ancak sayılan durumlarda genellikle %10 dan daha az orandadırlar.
İnfeksiyöz mononükleoz tanısında ikinci yapılacak labaratuvar incelemesi hasta serumunda heterofil antikor aranmasıdır. Heterofil antikorlar klasik Paul- Bunnel testi ile aranabileceği gibi monospot testle de aranabilir. Paul-Bunnel deneyinde 1/64 ve üstündeki titreler infeksiyöz mononükleoz tanısını doğrular. Heterofil antikor testleri normalde insan serumunda bulunabilen Forssman antikorlarının varlığında veya serum hastalığında da pozitif bulunabilir. Bunlardan ayırmak için hasta serumu kobay böbrek ekstreleri ile muamele edildikten sonra Paul-Bunnel deneyini yapmak gerekir. Bu durumda 1/40 ve üstündeki titreler infeksiyöz mononükleozu doğrular. Diğer durumlardaki pozitiflikler absorbsiyondan sonra negatifleşir. Absorbsiyon işlemi sığır eritrositleri ile de yapılabilir (Tablo 1 ). Absorbsiyon basamağı varsa teste Paul-Bunnel Davidsohn testi denir. Heterofil antikorlar hastalığın ilk haftasından itibaren serumda bulunabilir ancak ikinci üçüncü haftada pozitif olma olasılığı artar, erişkinde % 90'a kadar çıkar. 3-6 ay süreyle serumda bulunur sonra kaybolur. Monospot testle Paul-Bunnel testi arasında iyi bir korelasyon vardır.

Heterofil antikor testlerinin negatif bulunduğu, tanısında güçlük çekilen olgularda, EBV'a özgül antikorların aranması gerekir. EBV infeksiyonu sırasında virusun çeşitli antijenik yapılarına karşı özgül antikorlar oluşur. Bunlar içinde akut infeksiyon tanısında ençok kullanılan; viral kapsit antijenine (VCA) karşı oluşan IgM cinsi antikorların yani anti-VCA(IgM) lerin araştırılmasıdır. Anti-VCA(IgM) klinik belirtilerle birlikte pozitifleşir, 4-8 hafta süreyle pozitif kalır ve negatifleşir, oldukça spesifik ve sensitiftir. Anti-VCA(IgG) ise infeksiyonla birlikte pozitifleşir ömür boyu pozitif kalır, seroepidemiyolojik taramalarda kullanılır. Bunların dışında erken antijenler D ve R ye karşı oluşan anti-D ve anti-R, EBV nüklear antijenine (EBNA) karşı oluşan anti-EBNA, solubl komplemen fikse edici antijene karşı oluşan anti-S ve nötralizan antikorlar da araştırılabilir (Bu konuda geniş bilgi için kaynak 5'e bakınız).
Tanıda diğer bir yöntem virus izolasyonudur. İnfeksiyöz mononükleozlu hastaların boğaz çalkantı suyundan veya dolaşımdaki lenfositlerden %80-90 oranında EBV izolasyonu mümkündür. Ancak bunun için özel viroloji labaratuvarları gereklidir, ayrıca akut infeksiyon dışında da boğazdan virus izolasyonu söz konusu olabildiğinden hastalık tanısında değeri kısıtlıdır.



Diğer Laboratuvar İncelemeleri: İnfeksiyoz mononükleozlu hemen her hastada karaciğer fonksiyon testleri bozuktur. En sıklıkla ALT, AST ve LDH değerleri yüksektir ve bu yükselme normalin 2-3 misli kadardır. Normalin 10 mislinden fazla yükselme olursa diğer nedenler araştırılmalıdır. Bazı olgularda hafif alkalen fosfataz yüksekliği ve hiperbilurubinemi görülür. Belirgin sarılık ancak %5 olguda vardır.



Ayırıcı Tanı: İnfeksiyöz mononükleozlu hastaların çoğunda tanı koymak kolaydır. Uygun klinik belirti ve bulguların yanında, atipik lenfositoz ve heterofil antikor testinin pozitifliği tanıyı koydurur.

Klinik belirtilerin çok tipik olmadığı ve heterofil antikor testinin negatif bulunduğu olgularda tanıda güçlükler olur. Heterofil antikor testinin negatif olduğu durumlarda aşağıdaki üç özellik akılda tutulmalıdır:

1. Pediatrik yaş grubunda negatiflik daha fazladır.
2. Heterofil antikor aramak için koyun eritrositleri yerine at eritrositlerinin kullanılması daha yüksek oranda pozitif sonuç verir.

3. Hastalığın erken döneminde negatif bulunurken 1-2 hafta sonra tekrarlandığında pozitif bulunabilir.

Heterofil antikor negatif bulunan infeksiyöz mononükleoz klinik tablosunun en önemli nedenlerinden biri sitomegalovirus (CMV) infeksiyonudur. Ancak CVM infeksiyonunda boğaz ağrısı ve lenfadenopati pek görülmez ve CMV infeksiyonu genellikle kan transfüzyonunu takiben görülür. Anti-CMV (IgM) antikorlarının serumda gösterilmesi ve idrardan CMV izolasyonu yapılabilir.

İnfeksiyöz mononükleoz diğer etkenlere bağlı anjinlerle karışabilir. Periferik kan tablosu ve boğaz kültürü ile streptokoksik anjinlerden ayırt edilebilir. Adenoviruslara bağlı, difteri ve vincent anjini ile de bazen karışabilir. Bu hastalıklara ve infeksiyöz mononükleoza ait labaratuvar tetkikleri ile ayırt edilir.

Ateş, lenfositoz, lenfadenopati ve splenomegali nedeniyle lenfoproliferatif hastalıklarla karışabilir. Seroloji ile tanı konur, bazen kemik iliği incelemesi gerekir.

İnfeksiyöz mononükleoz sarılıkla seyrettiğinde viral hepatitlerle karışabilir. Akut viral hepatitlerde transaminazlar daha çok yükselmiştir, atipik lenfositoz genellikle %10'un altındadır.EBV ve hepatit viruslarına ait seroloji ile ayırt edilir. Akut toksoplazmoz bazen infeksiyöz mononükleoza benzer klinik seyir gösterir. Farklı olarak farenjit çok nadirdir, transaminazlar normaldir ve seroloji ayırt ettirir.

Ateş, halsizlik, lenfadenopati ve lenfositoz nedeniyle rubella ile karışabilir. Döküntülerin farkı ve her iki hastalığa ait seroloji ile ayırdedilir.



Komplikasyonlar: İnfeksiyöz mononükleozda komplikasyonlar oldukça nadirdir. En sık görülen komplikasyonlardan biri otoimmün hemolitik anemidir. Hastalığın 2. 3. haftasında belirgindir, 1-2 ayda kendiliğinden iyileşir, kortikosteroidler iyileşmeyi hızlandırır.

İnfeksiyöz mononükleozda hafif trombositopeni (trombosit sayısı sıklıkla 140.000/mm3 altındadır) sıklıkla olmasına rağmen, trombosit sayısının 1000/mm3 ün altında olduğu, ağır olgular nadir de olsa vardır, intraserebral kanama ve ölüme yol açabilir. Bu durumda kortikosteroidler uygulanır, sonuç alınamazsa splenektomi indikasyonu vardır. Pnömoni ve sepsis gelişen ağır nötropeni yine oldukça nadir görülür.

Bazı infeksiyöz mononükleozlu hastalarda tonsiller hipertrofi, nazofarenks lenfoid hiperplazi ve eksudatif membranlara bağlı üst solunum yolu obstrüksiyonu gelişebilir. Bu durumda bazen trakeostomi bile gerekebilir.

Dalak rüptürü infeksiyöz mononükleozun çok nadir, ancak akılda tutulması gereken bir komplikasyonudur. İnfeksiyöz mononükleoz tanısıyla izlenen bir hastada karın ağrısı, sol üst kadranda hassasiyet dalak rüptürünü gösterir. Acil kan transfüzyonu ve splenoktomi gerekir. Ayrıca dalakta subkapsüler hemoraji de komplikasyon olarak görülebilir. Rüptür komplikasyonunu önlemek için hastaların spor yapmaması, kabız kalmaması ve dalak palpasyonunun dikkatli yapılması önerilir.

Nörolojik koplikasyonlar infeksiyöz mononükleozdan ölümlerin en önemli nedeni olmasına rağmen %85 iyileşme ile sonlanır.Başlıcaları ensefalit, aseptik menenjit, Guillain-Barre'sendromu, Bell paralizisi, transfers miyelit, periferik nöritdir.

İnfeksiyöz mononükleozlu hastalarda EKG'de ST-T dalga bozuklukları görülebilirse de miyokardit ve perikardit oldukça nadirdir.



Klinik Seyir ve Prognoz: İnfeksiyöz mononükleozlu hastaların çoğu 2-3 haftada kendiliğinden iyileşir. Ölüm çok nadiren nörolojik komplikasyonlar, splenik rüptür, üst solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak görülür. İnfeksiyöz mononükleozun ağır seyrettiği Duncan tipi x'e bağlı resesif immün yetmezliklerde infeksiyonun akut döneminde ölüm görülebilir veya birkaç yıl içinde agamaglobulinemi ve lenfoma gelişebilir.



Kronik veya Persistan EBV İnfeksiyonu: Persistan EBV infeksiyonunun, genç ve orta yaşlı erişkinlerdeki halsizlik, yorgunluk ve diğer birçok belirtiyle kendini gösteren kronik yorgunluk sendromu ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Fakat serolojik ve epidemiyolojik araştırmalar EBV infeksiyonunun bu sendromun oluşumundaki etiyolojik rolünün ancak, diğer mikroorganizmalar kadar olabileceğini göstermiştir.



Tedavi: İnfeksiyöz mononükleozda tedavi büyük ölçüde destekleyici tedavidir. Zaten olguların %95'i kendiliğinden iyileşir. Hastalığın akut döneminde yatak istirahati gereklidir. Aspirin ve acetaminophen ateş ve boğaz ağrısı için uygundur. Konstipasyon varsa hafif bir laksatifle tedavi edilmelidir. Bazı özel durumlarda kortikosteroidler önerilmektedir. Bunların başlıcaları; solunum yolu obstrüksiyonu, ağır trombositopeni, hemolitik anemi gibi komplikasyonlardır. Bazı araştırıcılar nörolojik koplikasyonlarda, miyokardit ve perikarditte de kortikosteroid önermektedirler. Kullanılacaksa prednisone olarak günlük 60-80 mg, bölünerek verilmeli, 1-3 haftada azaltılarak kesilmelidir. Ağır uzamış olgularda günlük 40 mg lık dozlarla daha uzun süre devam edilmelidir.

Antiviral tedavi bazı olgularda denenmiştir. İntravenöz acyclovir küçük bir grup infeksiyöz mononükleozlu hastada kullanılmış, virus salınımına etkili olmasına rağmen klinik iyileşmeye çok az etkisi olduğu gözlenmiştir. Alfa-interferon renal allograft alıcılarında denenmiş virus salınımını azaltmıştır. Yine acyclovir poliklonal B hücre lenfoproliferatif hastalığı olan bir hastada, renal transplantlı ateş ve interstsiyel pnömonisi olan iki hastada kullanılmış geçici bir iyilik sağlanmıştır. Ancak daha geniş klinik deneyimleri gereksinim vardır.
KAYNAKLAR



1. Holmes GP et al.A cluster of patients with Chronic mononucleosis-Like syndrome:Is Epstein-Barr virus the cause ? JAMA; 257:2297-2302,1987.

2. Kieff E. Mononucleosis (Epstein-Barr virus)In Cecil Textbook of Medicine (Wyngaarden JB, Smith th LH.eds) WB Saunders Company, 18 th edition, 1988. Philadelphia, P:1786-1788.

3. Niederman JC. Infectious mononucleosis. In Infectious Diseases (Hoeprich PD,Jordan MC eds). JB Lippincott Company, 4 th edition, 1989. Philadelphia, p:1268-1275.

4. Schooley RT.Epstein-Barr virus infections including infectious mononucleosis. In Harrison Principles of I nternal Medicine I (Braun wald, Isselbacher, Petersdarf, Wilson, Martin, Fanci eds) Mc Graw Hill Book Company, 11 th edition, 1987.New York p:699-703.

5. Schooley RT, Dolin R.Epstein-Barr virus ((Infectious Mononucleosis)In Principles and Practice of Infectious Diseases (Mandell GL, Bennet JE Dolin R eds). Churchill Livingstone 4 th edition, 1995. New York, p:1364-1185:

6. Straus SE.The chronic mononucleosis syndrome. J Infect Dis; 157 (3):405-417,1988.